Передумови ведення медичної карти стаціонарного хворого

Пошук пацієнта

Обробка електронного направлення

У випадку наявності у пацієнта електронного направлення на госпіталізацію необхідно виконати наступні дії на приймальному відділенні :

Алгоритм дій обробки направлення:

•  В реєстрі "Направлення пацієнта" здійснити пошук направлення. Внести номер направлення пацієнта з СМС повідомлення або друкованої форми направлення і натиснути кнопку пошуку.

(мал. 2);

Мал. 2 - Пошук направлення

• Перевірити направлення (мал. 3).

Після виконання всіх запропонованих дій з перевіркою пацієнта, виконати наступні дії:

•  Перевірити категорію і код послуги, та взяти направлення в чергу (мал. 3), а потім в обробку, або виконати цю процедуру однією спецдією "Взяти направлення в чергу та в роботу"

(мал. 4).

Обирати з випадаючого списку Спеціаліста призначеного на обробку.
Обираєти Місце надання послуг, після цього натискаєм кнопку "ОК".

• Або виконати дію "Взяти направлення в чергу на обробку" (дана дія є зворотньою)  (мал. 5).

Мал. 5 - Формування черги на обробку

•  Після взяття направлення в чергк, необхідно взяти направлення в обробку (мал. 8). 

 Обирати з випадаючого списку Спеціаліста призначеного на обробку.
 Обирати Місце надання послуг, після цього натискаєм кнопку "ОК".

5. Після відкриття направлення необхідно перейти до госпіталізації пацієнта

Госпіталізація з електронним направленням

На приймальному відділенні пацієнту створюється картка Госпіталізації (Надходження або візиту),

Для стаціонарного хворого створюється один з типів стаціонарної катри (тип візиту):

• Медична карта стаціонарного хворого -  003/o;
• Медична карта переривання вагітності - 003-1/o;
• Історія пологів - 096/o (створюється для пацієнток,  які госпіталізовані в стаціонар із строком вагітності 22 тижні та більше);
• Карта розвитку новонародженого 097/o – створюється в стаціонарі після пологів.

Після вибору необхідної документації вказується час та дата госпіталізації, відділення госпіталізації, планова чи ургентна консультація, опис діагнозу (діагноз пацієнта) (мал. 9; мал.10).

Мал. 9 - Створення госпіталізації/Надходження (приклад)

Мал. 10 - Створення госпіталізації/Візит (приклад)

Далі лікар Приймального відділення, лікуючий лікар або постова медсестра приймає пацієнта у відділення та обирає палату та ліжко.

Мал. 11 - Прийом пацієнта у відділення (фіксація пацієнта)

Лікар Приймального відділення, лікуючий лікар створює в ЕМК ЕПІЗОД з необхідним типом (залежно від окремого медичного випадку:

• Діагностика
• Лікування
• Паліативна допомога
• Профілактика
• Реабілітація

В ЕМК пацієнта обрати вкладку пацієнта "Епізоди" та натиснути кнопку "Створити епізод" (мал. 12). 

Мал. 12 - Створення епізоду (приклад)

• З'явиться таблиця створення епізоду (мал. 13) де необхідно вказати тип епізоду, дату та час відкриття, назву (діагноз), назву упізоду (за потреби).

Мал. 13 - Заповнення даних епізоду (приклад)

Після внесення та перевірки всіх полів, необхідно зареєструвати  епізод в системі eHealth, натиснувши клавішу "Ок"

Після цього відбувається реєстрація епізоду в системі eHealth та система сповіщує, що епізод створено.

Мал. 14 - Епізод створено в системі eHealth

Далі  необхідно перейти до заповнення медичних даних у стаціонарну карту пацієнта.

Для відкриття Медичного випадку по тимчасовій непрацездатності, при поступленні пацієнта, відкривається взаємодія з типом "Взаємодія в закладі охорони здоров'я", дана взаємодія необхідна для відправки МВТН.

Мал. 15 - Кнопка для реєстрації медичного висновку

При виписці пацієнта, необхідно зареєструвати взаємодію з типом  "Виписка пацієнта, який вибув зі стаціонару".

Мал. 16 - Створення взаємодії з типом "Виписка пацієнта, який вибув зі стаціонару" (приклад)

Відкривається Виписка зі стаціонару Ehealth для заповнення, яка поділяється на декілька блоків:
1.Короткий анамнез, де є можливість описати скарги, огляд, анамнез хвороби та анамнез життя (данні фіксуються в МІС та не передаються в ЕСОЗ).
2. Ehealth що включає: Епізод, пріоритет випадку, дані по госпіталізації, причину звернення, спостереження, діагнози, дії та діагностичні звіти.
3. Заключення, що включає інформацію по рекомендаціях та заключенні (данні фіксуються в МІС та не передаються в ЕСОЗ).

Блок "Короткий анамнез"

В блоці "Короткий анамнез" є можливість описати скарги, огляд, анамнез хвороби та анамнез життя (данні фіксуються в МІС та не передаються в ЕСОЗ) (мал. 17).

Мал. 17- Заповнення блоку "Короткий анамнез" (приклад)

Блок "eHealth"

Мал. 18 - Блок "eHealth" 

Клас взаємодії (стаціонарна медична допомога, фіксується автоматично);

Тип взаємодії ("Виписка пацієнта, який вибув зі стаціонару");

Направлення (поле призначене для вибору № направлення пацієнта, яке попередньо взято в обробку);

Місце надання послуг (вибір зі списку місць надання послуг зареєстрованих в ЛЗ);

Пріоритет (вибір зі списку: Ургентна або планова, залежить від конкретного медичного випадку);

Дата та час - фактична дата та час виписки пацієнта з ЛЗ.

Секція "Госпіталізація"

Мал. 19 - Блок "eHealth" 

Для запису медичних даних про стаціонарне лікування, у взаємодії додатково вказуються такі дані (мал. 19):
В полі "Підстава звернення" ( ▪ За електронним направленням ▪ За паперовим направленням, яке було роздруковано з ЕСОЗ ▪ Самозвернення ▪ Бригадою екстреної (видкої) медичної допомоги ▪ Переведений з іншого ЗОЗ ▪ Переведений з іншого відділення ▪ Доставлений третіми особами ▪ Народжений в закладі);
В полі "Повторна госпіталізація з тим же діагнозом" (▪ Ні ▪ Так, протягом 30 днів ▪ Так, протягом року);
В полі "Заклад у який переведено пацієнта" ID закладу до якого було переведено (з зареєстрованих в ЕСОЗ здійснюється пошук по повній назві ЛЗ, чи ЄРДПОУ );
В полі "Результат лікування" (▪Без змін, Виписаний з погіршенням, Виписаний з поліпшенням Здоровий(а), Переведений до іншого ЗОЗ ▪ Пацієнт залишив заклад охорони здоров'я всупереч медичним рекомендаціям ▪ Помер(ла) ▪Статистична виписка);
В полі "Відділення виписки" -відділення з якого виписано пацієнта (довідник eHealth);
В полі Номер виклику швидкої допомоги Номер швидкої допомоги, яка доставила пацієнта (якщо підстава звернення "Бригадою екстреної (видкої) медичної допомоги").

Секція "Причини звернення"

Для внесення Причин звернення натиснути кнопку "Створити"(мал. 20).
Відкриється картка "Причини звернення":

Мал. 20 - Секція "Причини звернення" 

Мал. 21 - Заповнення секції "Причини звернення" (приклад)

 В полі "Причина звернення" -  є можливість обирати причини звернення за довідником ICPC-2 (мал. 21),
 В полі "Опис" - є можливість описати деталізацію до обраної за довідником ICPC-2 причини звернення,

Після вибору причини звернення з'являється блок "Додаткова інформація" (мал. 21), в якому лікар може бачити відповідність між обраною причиною звернення за довідником ICPC-2 та кодами довідника МКХ-10.

Якщо причина звернення одна – натискаємо кнопку "Ок", якщо причин звернення декілька,

натискаємо "Додати іншу" (відкриється картка для вибору наступної причини звернення по даному епізоду).

Секція "Спостереження"

Мал. 22 - Секція "Спостереження" 

Для внесення Спостереження натиснути кнопку "Створити".
Відкриється картка "Спостереження":

Мал. 23 - Заповнення секції "Спостереження" (приклад)

Секція  "Діагнози"

Для внесення Діагнозе натиснути кнопку "Створити".
Відкриється картка "Діагноз (створення)":

Мал. 24 - Секція "Діагнози" 

Мал. 25 - Заповнення секції "Діагнози" (приклад)

В полі "Код МКХ-10" кодуємо діагноз за довідником MKX-10 Австралійської модифікації.
В полі "Клінічний статус" обираємо з випадаючого списку (Активний, Вилікуваний/Завершений, Лікування загострення завершено, Лікування призупинено, Ремісія, Рецидив)
В полі "Статус достовірності" Введений помилково, диференціальний, заключний попередній, спростований)

Секція " Дії"

Мал. 26 - Секція "Дії" 

 Поле "Послуга" заповнюється згідно Австралійського класифікатора медичних інтервенцій (АКМІ) до 30 інтервенцій.

Мал. 27 - Заповнення секції "Дія" (приклад)

Секція "Діагностичний звіт"

Мал. 28 - Секція "Діагностичний звіт" 

Для внесення Діагностичного звіту натиснути кнопку "Створити" (мал. 28).

Відкривається картка "Діагностичний звіт (Створення)" для внесення інформації за категоріями:

• Візуалізація
• Діагностична процедура
• Лабораторна діагностика
• Лікувально-діагностична процедура

Мал. 29 - Заповнення картки "Діагностичний звіт (Створення)" (приклад)

Інформацію по діагностичному звіту в межах стаціонарного лікування формується у "Виписка пацієнта, який вибув зі стаціонару" в системі може вносити як лікар, який проводив діагностичне дослідження, так і лікуючий лікар, який виписує пацієнта.

Блок "Імунізації"

Мал. 30 - Секція "Імунізація" 

Для внесення Імунізації натиснути кнопку "Створити" (мал. 30).

Відкривається картка "Імунізація" для внесення інформації  (мал. 31).

Мал. 31 - Заповнення картки "Імунізація" (приклад)

Після внесення даних по імунізації необхідно натиснути кнопку "Зберегти і закрити" (мал. 31).

Блок "Заключення"

В блоці "Заключення" є можливість описати заключення по госпіталізації, вказати рекомендації та дату наступного візиту, а також сформувати виписний епікриз (данні фіксуються в МІС та не передаються в ЕСОЗ) (мал. 32).

Мал. 32 - Блок "Заключення" 

Передача стаціонарної взаємодії  в систему eHealth

 Після заповнення стаціонарної взаємодії в блоці "еHealth" натискаємо на кнопку "Відправити в "eHealth"" (мал. 33).

Мал. 33 - Кнопка "Відправити в "eHealth""

 З'являється форма для підписання КЕП/ЕЦП де необхідно здійснити підпис створеної взаємодії (мал. 34).

Мал. 34 - Підпис (приклад)

Мал. 35 - Обробка виписки

Система видає повідомлення, що "Виписка очікує обробки в системі "eHealth"". Необхідно натиснути "Ок".

При обробці виписка має стан  "Очікує обробки", після обробки виписка переходить у стан "Завершена". Система видає повідомлення, що "Виписку створено в  системі"eHealth"".

Після відправки виписки (стан "Завершена") з'являється кнопка "Погасити направлення" необхідно натиснути на неї (мал. 36).  

Мал. 36 - Погасити направлення

Після погашення направлення система видає повідомлення "Направлення успішно погашено в системі "eHealth"" (мал. 37).

Мал. 37 - Направлення успішно погашено в системі "eHealth"

Після виписки пацієнта та погашення направлення лікуючий лікар повинен ЗАКРИТИ епізод госпіталізації (мал. 38).

Мал. 38 - Закрити епізод госпіталізації

При закритті епізоду вказується натупні дані:  "Дата закриття*" - фактичне завершення окремого медичного випадку (виписка з ЛЗ), "Причина закриття*", "Заключний висновок*" (мал. 39).

Мал. 39 - Закриття епізоду госпіталізації

 Після цього відбувається закриття епізоду в системі eHealth та система сповіщає, що епізод очікує обробки, а після обробки з'являється сповіщення про закриття епізоду (мал. 40).

Мал. 40 - Сповіщення про закриття епізоду госпіталізації

Після передачі інформації по стаціонарному лікуванню, Лікуючий лікар закриває стаціонарну картку та для формування статистики генерує форму 066/о,

натиснувши на спеціальну дію "Згенерувати форму 066".

Мал. 41 - Згенерувати форму 066