Даний розділ містить інформацію, необхідну для роботи лікаря СМД стаціонару в системі eHealth: основний алгоритм дій при роботі з епізодом, передачі взаємодій з ідентифікованими та неідентифікованими пацієнтами. 

Передумови ведення медичної карти стаціонарного хворого

Для коректного ведення пацієнта та передачі його даних в ЕСОЗ, рекомендовано дотримуватися всіх зазначених передумов (здійснення пошуку пацієнта, а також проведення госпіталізації пацієнта в МІС "Медейр").

Пошук пацієнта

Перед реєстрацією процедури, ОБОВ’ЯЗКОВО необхідно перевірити реєстрацію пацієнта в системі eHealth. Перевірку потрібно проводити з документів, що посвідчують особу пацієна.

  Для перевірки реєстрації пацієнта, необхідно здійснити пошук пацієнта в eHealth через кнопку спецдії "Пошук пацієнта в системі «eHealth»"  (мал. 1 позначки [1; 2; 3]). 


Мал .1  - Пошук пацієнта в системі "eHealth"

Проведення госпіталізації в системі "МедЕйр"


Створення картки  госпіталізації"Візит" або "Надходження"пацієнта в реєсті  "Приймальне відділення"/"Приймальний покій".

Мал. 2 - Приклад створення картки госпіталізації


Після пошуку пацієнта, перевірки картки його госпіталізації переходимо до роботи з "ЕМК" (електронними медичними картками пацієнта) на головній панелі (мал. 3)

Мал. 3 – ЕМК

У вкладці  "Медичні документи"  (мал. 3), обираємо необхідну медична карту стаціонарного хворого, перевіряємо форму медично- облікової документації (003/о; 003-1/о; 096/о; 097/о), номер стаціонарно карти та дату створення. 

Після здійснення перевірки, перевіряємо чи зафіксований пацієнт у відділенні - натискаємо один раз лівою клавіші миші на стаціонарну картку (мал. 3). У картці, що з’явиться, необхідно перевірити відділення та зафіксувати пацієнта в палаті та на ліжку (мал. 4 позначки [1; 2]))

Мал. 3 – Відкриття стаціонарної карти       

Мал. 4 – Розміщення  пацієнта в палаті і фіксація на ліжку 

Взаємодії пацієнта стаціонару в eHealth

- авторизація лікаря в системі eHealth

- наявність валідного КЕП

- зареєстрований пацієнт в системі eHealth

- відкритий та діючий епізод пацієнта

-пацієнт зафіксований у відділені (розміщений в палаті та на ліжку (мал. 4 позначки [1; 2]))


Однією з передумов створення електронного медичного запису взаємодії з будь-яким типом - є зареєстрований епізод в стані "Діючий".

Епізод в стані "Очікує верифікації" -  не може бути доданий у взаємодію (мал. 5)

Детальніше по роботі з епізодом перейдіть за посиланням…

Мал. 5 - Стани епізодів 

Особливості заповнення блоку "eHealth" у взаємодіях   

Типи стаціонарних взаємодій eHealth:

- Взаємодія в закладі охорони здоров’я

- Виписка пацієнта, який вибув зі стаціонару

- Коронавірус COVID 19

- Альтернативна ідентифікація

Поля з червоними хрестиками   - обов'язкові параметри, без яких неможливе збереження картки.


В ЕСОЗ передаються дані блоку " eHealth"

Загальні поля блоку






"Епізод*" - необхідно підтягти попередньо створений епізод стаціонарної взаємодії.

"Дата та час*" - рекомендовано вказати дату фактичної виписки.

"Тип взаємодії*" -  "Виписка пацієнта, який вибув зі стаціонару", "Взаємодія в закладі охорони здоров’я", "Коронавірус COVID-19"

(за потреби реєстрації неідентифікованого пацієнта "Альтернативна ідентифікація").

"Пріоритет*" - зазначити "Планова" або "Ургентна".

"Місце надання послуг*" - зазначити актуальне місце надання послуг.

"Призначення" - довільне текстове поле.

Секція "Госпіталізація"

Доступна лише у взаємодії з типом "Виписка пацієнта, який вибув зі стаціонару".

Якщо в  полі "Результат лікування*" - зазначено "Переведений в інший ЗОЗ", поле "Заклад, у який переведено пацієнта", стає обов'язковим полем  ,

де необхідно знайти заклад, куди переводиться пацієнт. Заклад можна знайти за офіційною назвою або по коду ЄДРПОУ. Заклад, не зареєстрований в системі eHealth, не відображається в даному списку ЗОЗ.

Формування взаємодії з типом  "Виписка пацієнта, який вибув зі стаціонару" з вказаним результатом лікування "Статистична виписка" - дає можливість повторного створення взаємодії з типом "Виписка пацієнта, який вибув зі стаціонару" в межах одного епізоду.

Секція "Причини звернення"

В даній секції необхідно вказати причини звернення пацієнта в стаціонар. 

Секція "Спостереження"


Рекомендовано вносити дані в секцію "Спостереження" перед відправкою взаємодії в ЕСОЗ. Частина даних секції "Спостереження" при створенні чернетки  не збарігаються!

В секції "Спостереження", при потребі, є можливість внесення інформації різних категорій (діагностичні процедури, лабораторні дослідження,

методи візуалізації, обстеження, соціальні  та фізичні ознаки, терапія, шкали оцінки та опитування).

  • При  неспецифічній реакції на проведене щеплення, необхідно обрати  категорію "Фізичні ознаки" та код спостереження "Несприятлива подія, що пов'язана з проведеною вакцинацією".
  • Також, в секцію "Спостереження", є можливість внесення проведеної іншим ЛЗ лабораторної діагностики на COVID-19. В категорії "Лабораторні дослідження" потрібно обрати необхідний код спостереження та вказати джерело даних "Інше джерело".

Доступні категорії лабораторної діагностики на COVID-19

94762-2 — Виявлення антитіл до SARS-CoV-2 методом імуноаналізу сумарно
94558-4 — Виявлення антигену SARS-CoV-2 методом швидкого імуноаналізу
94500-6 — Виявлення нуклеїнових кислот (РНК) SARS-CoV-2
94562-6 — Виявлення антитіл IgA до SARS-CoV-2 методом імуноаналізу
94564-2 — Виявлення антитіл IgM до SARS-CoV-2 методом імуноаналізу
94563-4 — Виявлення антитіл IgG до SARS-CoV-2 методом імуноаналізу

Секція "Діагнози"

При внесенні взаємодії з типом "Коронавірус COVID 19", діагнози рекомендовано вносити згідно вказівок НСЗУ.


 


  • "Клінічний статус*" - по замовчуванню вказано "Активний", для зміни статусу на "Диференціальний", "Попередній" чи "Спростований" - видаляємо і змінюємо дані в полі. 
  • "Статус достовірності*" - по замовчуванню  вказано "Заключний", для зміни статусу на "Вилікуваний/завершений", "Ремісія" чи "Рецидив" - видаляємо і змінюємо дані в полі. 
  • "Дата встановлення* - необхідно вказати фактичну дату встановлення ( приклад - E10.36 - Цукровий діабет типу 1 з діабетичною катарактою встановлено  в 2016 році, його фактична  дата встановлення 2016 рік).
  • Роль діагнозу* - перше додавання діагнозу завжди має роль "Основний", повторне додавання по замовчуванню - "Ускладнення", для зміни ролі на "Супутній" - видаляємо і змінюємо дані в полі.

Секція "Дії"

В дану секцію вносимо потрібні дії, проведені в межах госпіталізації

Всі дії, зазначені у виписці з типом взаємодії "Коронавірус COVID 19", рекомендовано вносити згідно вказівок НСЗУ.

 


Секція "Діагностичні звіти"

Рекомендовано вносити дані в секцію "Діагностичні звіти" перед відправкою взаємодії в ЕСОЗ. Дані секції "Діагностичні звіти" при створенні чернетки  не збарігаються!

Секцію "Діагностичні звіти" формує лікуючий лікар, який створює взаємодію в стаціонарі, в діагностичному полі "Реєстратор звіту" - лікар вказує себе, а в полі "Інтерпритатор результату" - спеціаліста, який інтерпритував  результат даного діагностичного звіту.

В секцію "Діагностичний звіт" є можливість вказувати дані лабораторних досліджень, УЗД, рентгенографії та ін., в залежності від обраної категорії звіту: візуалізація, діагностична процедура, лабораторна діагностика чи лікувально-діагностична процедура.

Детальна інформація по веденню секції "Діагностичний звіт" за посиланням ...

Секція "Процедури"

В секції "Процедури" є можливість внесення процедур (маніпуляцій, лікувальних заходів), а також оперативних втручань пацієнта.

Детальна інформація по веденню секції "Процедури"  за посиланням ...

Секція "Імунізація"

Секція "Імунізація" доступна лише у виписці з типом "Виписка пацієнта, який вибув зі стаціонару".

В даній секції можливе внесення щеплень, виконаних в іншому ЛЗ - "Інше джерело" і в даному ЛЗ, зазначеного по замовчуванню - "Виконавець".

Детальна інформація по веденню секції "Процедури"   за посиланням ...


Стаціонарна взаємодія в закладі з типом "Альтернативна ідентифікація"

  • Взаємодію з типом "Альтернативна ідентифікація"  для новонароджених пацієнтів передавати в ЕСОЗ не потрібно!!!

  • Взаємодія з типом "Альтернативна ідентифікація можлива за умови попередньої реєстрації неідентифікованого пацієнта в системі eHealth (мал. 6).
  • За потреби повторної  госпіталізації цього ж неідентифікованого пацієнта,  взаємодію з типом "Альтернативна ідентифікація" проводити не потрібно.

Мал. 6 - Реєстрація неідентифікованого пацієнта

Для неідентифікованих пацієнтів, яким попередньо не проведена "Альтернативна ідентифікація", при створенні стаціонарної взаємодії, у полі "Тип взаємодії" одразу буде вибір лише цього типу взаємодії (мал. 7). Після реєстрації взаємодії з цим типом, стануть доступні інші типи взаємодії.

Мал. 7 - Взаємодія "Альтернативна ідентифікація"

Обов’язковою умовою реєстрації взаємодії з типом "Альтернативна ідентифікація" є реєстрація в секції "Спостереження" коду спостереження – стать та зріст. В разі некоректного заповнення даного типу взаємодії, буде виведене  повідомлення:

Приклад заповнення секції спостереження (мал.  8).

Мал. 8 - Заповнення секції "Спостереження" з кодом "Зріст" (приклад)

Стаціонарна взаємодія в закладі з типом "Виписка пацієнта, який вибув зі стаціонару"


  • Виписка з електронним направленням
  • Виписка з паперовим направленням
  • Виписка без направлення (самозвернення, КШД)

  • Електронне направлення на послугу з кодом "Послуга A67010 Стаціонарне лікування" на госпіталізацію пацієнта фіксується у взаємодію з типом "Виписка пацієнта, який вибув зі стаціонару" (мал. 9).
  • У взаємодії з типом "Виписка пацієнта, який вибув зі стаціонару" рекомендовано максимально вносити всю інформацію про стаціонарну медичну допомогу, надану пацієнту (вносити всі необхідні дані в секцію "Спостереження", "Діагнози", "Діагностичні звіти" (лабораторну діагностику, візуалізацію та інші типи досліджень), "Дії", "Процедури" (в тому числі і хірургічні втручання), а також при потребі "Імунізації") для подальшої реєстрації в ЕСОЗ.

Мал. 9 - Виписка з типом "Виписка пацієнта, який вибув зі стаціонару"


Виписка з електронним направленням

Якщо пацієнту було надано електроне направлення на госпіталізацію, необхідно здійснити пошук направлення, перевірити направлення та секцію "Загальна інформація пацієнта", взяти його в чергу та в обробку (в обробці вказати спеціаліста, який буде формувати виписку пацієнта).

1. В реєстрі "Направлення пацієнта" здійснити пошук направлення (мал. 10).

Мал. 10 - Пошук направлення





3. Перевірити категорію та код послуги та взяти направлення в чергу (мал. 12). 

Мал. 12 - Формування черги на обробку

2. Перевірити направлення

Знайти необхідний код послуги та клікнути "Ок" (мал. 11).

Під одним публічним номером може бути підкріплено декілька направлень на різні послуги.

Будьте уважні під час перевірки та обробки направлення!

Мал. 11 - Пошук направлення (перевірка коду послуги)

4. Взяти направлення в обробку (мал. 13). 

Взяття направлення в обробку - це незворотня дія! 

Мал. 13 - Формування черги на обробку


Після успішного взяття направлення в обробку, система видасть повідомлення:




Перед переходом до роботи з ЕМК, в карті направлення пацієнта перевірте поле "Стан виконання за програмою"

(стан має бути "В обробці" (мал. 14)).


Мал. 14 - Стан виконання направлення "В обробці"

Створюємо взаємодію з типом (виконавши всі передумови)  "Виписка пацієнта, який вибув зі стаціонару" (мал. 15) та підтягуємо у виписку електронне направлення  (мал. 15).

Мал. 15 - Підтягнуте електронне направлення у виписку

Виписка без електронного направлення

Створюємо взаємодію (виконавши всі передумови) та вказуємо тип "Виписка пацієнта, який вибув зі стаціонару" (мал. 15) та заповнюємо картку даної взаємодії без фіксації направлення.

Для передачі в eHealth необхідно коректно заповнити картку.

Мал. -Приклад заповнення виписки

Взаємодія в закладі охорони здоров’я

Перед створенням  взаємодій "Взаємодія в закладі охорони здоров'я", необхідно виконати всі Передумови ведення медичної карти стаціонарного хворого.

Даний тип взаємодії  для стаціонарного випадку обов'язковий при передачі даних в ЕСОЗ для новонародженого пацієнта, саме під цим типом взаємодії формується 

МЕДИЧНИЙ ВИСНОВОК НОВОНАРОДЖЕНОГО

Обов'язкові параметри передачі  стаціонарного типу  взаємодії  "Взаємодія в закладі охорони здоров'я" для новонародженого:

  1. В секції "Спостереження" , в категорії "Обстеження" внести код спостереження "Вага" ("Вага дитини до 1 року при надходженні в стаціонар" вказується у взаємодії з типом "Виписка пацієнта, який вибув зі стаціонару"), та вказати  округлені дані в кілограмах (2кг, 3 кг...).
  2. В секції "Спостереження" , в категорії "Обстеження" внести код спостереження "Зріст" та вказати точні дані в см.



 Коронавірус COVID 19

Перед створенням  взаємодій "Коронавірус COVID 19" необхідно виконати всі Передумови ведення медичної карти стаціонарного хворого

У взаємодії з типом "Коронавірус COVID 19" рекомендовано максимально вносити всю інформацію про стаціонарну медичну допомогу, надану пацієнту (вносити всі необхідні дані в секцію "Спостереження", "Діагнози", "Діагностичні звіти" (лабораторну діагностику, візуалізацію та інші типи досліджень), "Дії", "Процедури" для подальшої реєстрації в ЕСОЗ.

Створення взаємодії  "Коронавірус COVID 19" та передача в ЕСОЗ необхідна для пацієнтів, у яких є підозра чи встановлений діагноз COVID-19

Обов'язково необхідно дотримуватися рекомендацій Національної служби здоров'я України!

 


  • Взаємодій з типом "Коронавірус COVID 19" може бути декілька, залежно від стану пацієнта та наданій йому допомозі
  • Взаємодії з типом "Коронавірус COVID 19" передаються по факту проведення дій та маніпуляцій (день- у - день)!!!
  • Окрім взаємодій "Коронавірус COVID 19", також необхідно формувати взаємодію з типом "Виписка пацієнта, який вибув зі стаціонару", а також, при потребі формуємо взаємодії  з типом "Альтернативна ідентифікація" ,"Взаємодія в закладі охорони здоров’я"

Однією з передумов створення електронного медичного запису взаємодії з будь-яким  типом є зареєстрований епізод в стані «Діючий».

Епізод в стані «Очікує верифікації» -  не може бути доданий у взаємодію (мал. 5)

Детальніше по роботі з епізодом перейдіть за посиланням…

Заповнюємо картку, враховуючи всі Особливості заповнення блоку " eHealth" у взаємодіях   

Приклади діагнозів, рекомендованих НСЗУ, які можливо застосовувати, залежно від випадку захворювання:

ОСНОВНИЙ МКХ-10-АМСУПУТНІЙ
МКХ-10-АМ
J12.8 “Інша вірусна пневмонія”U07.1 “2019-nCoV гостра
респіраторна хвороба”
J20.8 “Гострий бронхіт,
спричинений іншими уточненими
агентами”		U07.1 “2019-nCoV гостра
респіраторна хвороба”
J40 “Бронхіт, не уточнений як
гострий або хронічний”		U07.1 “2019-nCoV гостра
респіраторна хвороба”
J22 “Гостра респіраторна інфекція
нижніх дихальних шляхів,
неуточнена”		U07.1 “2019-nCoV гостра
респіраторна хвороба”
J98.8 “Інші уточнені респіраторні
порушення”		U07.1 “2019-nCoV гостра
респіраторна хвороба”


Перелік дій, рекомендованих НСЗУ, які можуть бути вказаними у взаємодії типу “Коронавірус Covid 19” при лікуванні пацієнта в СТАЦІОНАРНИХ УМОВАХ:

ДІЯ (код)ДІЯ (назва)ОПИСПРИМІТКИ
C19003COVID -
Проведено ПЛР
тест		Зроблено тест ПЛРСтатус достовірності основного
діагнозу - "попередній”

C19008



C19013

COVID -
Госпіталізовано
або
COVID -
Прийнято з
іншого ЗОЗ		Дія, що означає
госпіталізацію пацієнта у ЗОЗ
другого рівня надання
медичної допомоги		Ця дія обліковується в момент
госпіталізації пацієнта до
стаціонару.
Якщо пацієнта було переведено з
іншого ЗОЗ, то вказується дія
"COVID - Прийнято зі стаціонару", в
інших випадках вказується дія
"COVID - Госпіталізовано"
C19018COVID -
Приєднання до
джерела кисню		Дія, що означає факт
приєднання пацієнта до
джерела кисню		Обирається лише лікарями
стаціонару у випадках, коли
пацієнта приєднують до
централізованої точки або
кисневого концентратора
C19019COVID -
Від'єднання від
джерела кисню		Дія, що означає факт
від’єднання пацієнта від
джерела кисню		Обирається лише лікарями
стаціонару у випадках, коли
пацієнта від’єднано
від централізованої точки або
кисневого концентратора
C19009COVID -
Підключено до
ШВЛ		Дія, що означає факт
Приєднання пацієнта до
апарату ШВЛ		Обирається лише лікарями
стаціонару у випадках, коли
пацієнту розпочато штучну
вентиляцію легень
C19010COVID -
Відключено від
ШВЛ		Зазначається факт
припинення ШВЛ		Обирається лише лікарями
стаціонару у випадках, коли
пацієнту припиняється штучна
вентиляція легень
C19016COVID -
Переведено у
ВІТ		Дія, що фіксує переведення
пацієнта у відділення
інтенсивної терапії		Обирається у випадку, якщо
пацієнта було переведено у
відділення або палату інтенсивної
терапії
C19017COVID -
Переведено з
ВІТ		Дія, що фіксує переведення
пацієнта з відділення
інтенсивної терапії		Обирається у випадку, якщо
пацієнту завершили надання
медичної допомоги у відділенні
або палаті інтенсивної терапії

ВНЕСЕННЯ ІНФОРМАЦІЇ ПРО ЛАБОРАТОРНО ПІДТВЕРДЖЕНИЙ ВИПАДОК 

Необхідно в рамках створення  взаємодії "Коронавірус COVID 19" або "Виписка пацієнта, який вибув зі стаціонару" в секцію "Спостереження" та (або) в секцію "Діагностичні звіти" 

внести дані категорії "Лабораторні дослідження" та вказати код виконаного  дослідження:

Вказується код лабораторного дослідження, а саме:
94762-2 — Виявлення антитіл до SARS-CoV-2 методом імуноаналізу сумарно
94558-4 — Виявлення антигену SARS-CoV-2 методом швидкого імуноаналізу
94500-6 — Виявлення нуклеїнових кислот (РНК) SARS-CoV-2
94562-6 — Виявлення антитіл IgA до SARS-CoV-2 методом імуноаналізу
94564-2 — Виявлення антитіл IgM до SARS-CoV-2 методом імуноаналізу
94563-4 — Виявлення антитіл IgG до SARS-CoV-2 методом імуноаналізу

Також внесення інформації про лабораторно підтверджений випадок можливе в рамках створення ДІАГНОСТИЧНОГО ЗВІТУ.

В секцію "Спостереження" (в рамках взаємодії), є можливість внесення проведеної іншим ЛЗ лабораторної діагностики на COVID-19. В категорії "Лабораторні дослідження" необхідно обрати потрібний код лабораторного дослідження та вказати джерело даних - "Інше джерело".



Виписка пацієнта з ЕМК (внутрішня виписка МІС)


Для того, щоб перевірити пацієнтів, які розподілені на ліжка Вашого відділення, необхідно перейти в реєстр "Пацієнти мого відділення" 

або ("003/о – Історії хвороби мого відділення"; "096/о – Вагітності на пологи мого відділення")  

В  зазанчених реєстрах необхідно перевірити кількість пацієнтів, якщо попередньо виписаний пацієнт після оновлення  залишився в списках зазначених реєстрів - це означає, що його не було виписано або виписано некоректно.

Якщо виписка пацієнта відбувається не під відділенням, до якого прикріплений спеціаліст, необхідно здійснити пошук пацієнта у загальному реєстрі стаціонарних карток "Стаціонарні картки". Після виписки всі стаціонарні картки залишаються в реєстрі "Стаціонарні картки"  (або переходять в інші налаштовані підреєстри, наприклад "Виписані").

 

Після пошуку пацієнта, переходимо в ЕМК та перевіряємо його  виписку у  медичній карті стаціонарного хворого.



Внутрішня виписка пацієнта МІС

В реєстрах: "Пацієнти мого відділення" ( або "003/о – Історії хвороби мого відділення"; "096/о – Вагітності на пологи мого відділення"), "Стаціонарні картки" необхідно знайти пацієнта, зайти в його ЕМК, знайти необхідну стаціонарну картку пацієнта та натиснути "Виписати" (мал. 19).


Виписка пацієнта можлива, якщо пацієнт зафіксований на ліжку - стан "Прийнято"


 Мал. 19 - Виписка пацієнта (ЕМК)

Якщо були попередні переведення пацієнта, картка ліжкового фонду змінена на таблицю (мал. 20).

Мал. 20 - Виписка пацієнта при переведенні в інше відділення (ЕМК) 

У таблиці, що з'явиться заповнити  поле "Стан при виписуванні*", "Тип епікризу*", а також  "Лікар" і натиснути  кнопку "Ок"  (мал. 21 позначки [1; 2;3]).

Мал. 21 - Виписка пацієнта (МІС)


Після виписки рекомендовано сформувати 066/о "Карта пацієнта, який вибув із стаціонару".

Детально інформація по веденню 066 форми за посиланням….

 Переведення пацієнта в інше відділення

Переведення пацієнта можливе, якщо пацієнт зафіксований на ліжку - стан "Прийнято"


В ЕМК, знайти необхідну стаціонарну картку пацієнта та натиснути "Перевести" (мал. 22).

Мал. 22 – Переведення пацієнта

 

У вікні, що відкриється, обрати з випадаючих списків відділення, до якого переміщено пацієнта та натиснути "Ок" (мал. 23).

 

Мал. 23 – Зміна відділення пацієнта (переведення)

Коли з’явиться таблиця переміщень зі станом, звідки переведено та куди направленно, переміщення успішно виконано (мал. 24).    

     

Мал. 24 – Успішне переведення пацієнта