| Оглавление |
|---|
Передумови ведення медичної карти стаціонарного хворого
| Примечание | ||
|---|---|---|
| ||
| Для коректного ведення пацієнта та передачі його даних в ЕСОЗ, рекомендовано дотримуватися всіх зазначених передумов (здійснення пошуку пацієнта, а також проведення госпіталізації пацієнта в МІС "Медейр"). |
Пошук пацієнта
| Предупреждение | ||
|---|---|---|
| ||
Уникнення рекомендацій перевірки пацієнта через РНОКПП (ІПН) може викликати помилки передачі даних в eHealth!!! Некоректно внесений або не внесений РНОКПП законного представника в системі eHealth викличе масові помилки при реєстрації медичного висновку новонародженого! Перед реєстрацією взаємодії, ОБОВ’ЯЗКОВО необхідно перевірити реєстрацію пацієнта в системі eHealth. Перевірку потрібно проводити з документів, що посвідчують особу пацієна. Для перевірки реєстрації пацієнта, необхідно здійснити пошук пацієнта в eHealth через кнопку спецдії "Пошук пацієнта в системі «eHealth»" (мал. 1). Алгоритм дій наведено (мал.1):
Мал. 1 - Алгоритм дій, пошук пацієнта в eHealth
|
Обробка електронного направлення
У випадку наявності у пацієнта електронного направлення на госпіталізацію необхідно виконати наступні дії на приймальному відділенні :
- Перейти в реєстр «Направлення пацієнта»;
- Натиснути кнопку «Пошук направлення» ;
Алгоритм дій обробки направлення:
- В реєстрі "Направлення пацієнта" здійснити пошук направлення. Внести номер направлення пацієнта з СМС повідомлення або друкованої форми направлення і натиснути кнопку пошуку.
(мал.
...
2);
Мал. 2 - Пошук направлення
- Перевірити направлення (мал. 3).
| Предупреждение |
|---|
Увага! Під одним публічним номером може бути підкріплено декілька направлень на різні послуги (мал. 2, позначка [1]). Будьте уважні під час перевірки та обробки направлення! Для обробки направлення, необхідно знайти необхідний код послуги (мал. 2, позначка [2]) та клікнути "Ок" (мал. 2, позначка [3]).
|
| Примечание |
|---|
В будь-яких випадках рекомендовано здійснювати пошук пацієнта!
|
Після виконання всіх запропонованих дій з перевіркою пацієнта, виконати наступні дії:
- Перевірити категорію і код послуги, та взяти направлення в чергу (мал. 3), а потім в обробку, або виконати цю процедуру однією спецдією "Взяти направлення в чергу та в роботу"
(мал. 4). 
Обирати з випадаючого списку Спеціаліста призначеного на обробку.
Обираєти Місце надання послуг, після цього натискаєм кнопку "ОК".
| Предупреждение |
|---|
Увага! При обробці направлення через спецдію "Взяти направлення в чергу та в роботу" - це незворотня дія, спеціаліст, що призначений на обробку, має виконати це направлення!
Мал. 4 - Спецдія "Взяти направлення в чергу та в роботу" |
- Або виконати дію "Взяти направлення в чергу на обробку" (дана дія є зворотньою) (мал. 5).
Мал. 5 - Формування черги на обробку
| Подсказка |
|---|
Зняття направлення з черги на обробку:
та підтверджуємо зняття (мал. 6).
Мал. 6 - Зняття направлення з черги на обробку
|
- Після взяття направлення в чергк, необхідно взяти направлення в обробку (мал. 8).
Обирати з випадаючого списку Спеціаліста призначеного на обробку.
...
Обирати Місце надання послуг, після цього натискаєм кнопку
...
"ОК
...
".
...
| Предупреждение | ||
|---|---|---|
| ||
При обробці направлення через спецдію "Взяття направлення в обробку" - це незворотня дія, спеціаліст, що призначений на обробку, має виконати це направлення!
Мал. 8 - Спецдія "Взяття направлення в обробку" |
5. Після відкриття направлення необхідно перейти до госпіталізації пацієнта
Госпіталізація з електронним направленням
На приймальному відділенні пацієнту створюється картка Госпіталізації
...
(Надходження або візиту),
Для стаціонарного хворого створюється один з типів стаціонарної катри (тип візиту):
- Медична карта стаціонарного хворого - 003/o;
- Медична карта переривання вагітності - 003-1/o;
- Історія пологів - 096/o (створюється для пацієнток, які госпіталізовані в стаціонар із строком вагітності 22 тижні та більше);
- Карта розвитку новонародженого 097/o – створюється в стаціонарі після пологів.
Після вибору необхідної документації вказується час та дата госпіталізації, відділення госпіталізації, планова чи ургентна консультація, опис діагнозу (діагноз пацієнта) (мал. 9; мал.10).
...
...
Мал. 9 - Створення госпіталізації/Надходження (приклад)
Мал. 10 - Створення госпіталізації/Візит (приклад)
Далі лікар Приймального відділення, лікуючий лікар або постова медсестра приймає пацієнта у відділення та обирає палату та ліжко.
Мал.
...
11 - Прийом пацієнта у відділення (фіксація пацієнта)
| Предупреждение | ||
|---|---|---|
| ||
Видалення стаціонарної карти можливне до фіксації пацієнта на ліжку та створенні епізоду. Детальна інструкція по роботі з епізодом: Епізод ("eHealth") |
Лікар Приймального відділення, лікуючий лікар створює в ЕМК ЕПІЗОД
...
з необхідним типом (залежно від окремого медичного випадку:
- Діагностика
- Лікування
- Паліативна допомога
- Профілактика
- Реабілітація
В ЕМК пацієнта обрати вкладку пацієнта "Епізоди" та натиснути кнопку "Створити епізод" (мал. 12).
Мал. 12 - Створення епізоду (приклад)
- З'явиться таблиця створення епізоду (мал. 13) де необхідно вказати тип епізоду, дату та час відкриття, назву (діагноз), назву упізоду (за потреби).
| Предупреждение |
|---|
Увага! Дата та час епізоду проставлена поточна, за потреби, її необхідно змінити! |
Мал. 13 - Заповнення даних епізоду (приклад)
| Подсказка | ||
|---|---|---|
| ||
| Поле "Назва епізоду" - це текстове поле для довільного введення назви епізоду або приміток даного епізоду. |
Після внесення та перевірки всіх полів, необхідно зареєструвати епізод в системі eHealth, натиснувши клавішу "Ок"
...
...
Мал. 14 - Епізод створено в системі eHealth
Далі необхідно перейти до заповнення медичних даних у стаціонарну
...
карту пацієнта.
Для відкриття Медичного випадку по тимчасовій непрацездатності, при поступленні пацієнта, відкривається взаємодія з типом "Взаємодія в закладі охорони здоров'я", дана взаємодія необхідна для відправки МВТН.
Мал. 15 - Кнопка для реєстрації медичного висновку
| Подсказка | ||
|---|---|---|
| ||
Детальна інформація по роботі із Медичним висновком по тимчасовій непрацездатності: |
| Подсказка | ||
|---|---|---|
| ||
Детальна інформація по роботі зі стаціонарними взаємодіями: Взаємодії в стаціонарі eHealth та Виписка пацієнта через МІС |
При виписці пацієнта, необхідно зареєструвати взаємодію з типом "Виписка пацієнта, який вибув зі стаціонару".
Мал. 16 - Створення взаємодії з типом "Виписка пацієнта, який вибув зі стаціонару"(приклад)
Відкривається Виписка зі стаціонару Ehealth для заповнення, яка поділяється на декілька блоків:
1.Короткий анамнез, де є можливість описати скарги, огляд, анамнез хвороби та анамнез життя
...
(данні фіксуються в МІС та не передаються в ЕСОЗ).
2. Ehealth що включає: Епізод, пріоритет випадку, дані по госпіталізації, причину звернення, спостереження, діагнози, дії та діагностичні звіти
...
.
3. Заключення, що включає інформацію по рекомендаціях та заключенні (данні фіксуються в МІС та не передаються в ЕСОЗ).
| Предупреждение |
|---|
| Звертаємо вашу увагу, до ЦК Ehealth після накладання ЕЦП передається лише блок |
...
| "eHealth"! |
Блок "Короткий анамнез"
В блоці "Короткий анамнез" є можливість описати скарги, огляд, анамнез хвороби та анамнез життя (данні фіксуються в МІС та не передаються в ЕСОЗ) (мал. 17).
Мал. 17- Заповнення блоку "Короткий анамнез"(приклад)
Блок "eHealth"
Мал. 18 - Блок "eHealth"
Блок «Короткий анамнез»
...
Клас взаємодії (
...
стаціонарна медична допомога, фіксується автоматично);
Тип взаємодії (
...
"Виписка пацієнта, який вибув зі стаціонару");
Направлення (поле призначене для вибору № направлення пацієнта, яке попередньо взято в обробку);
Місце надання послуг (вибір зі списку місць надання послуг зареєстрованих в ЛЗ);
Пріоритет (вибір зі списку: Ургентна або планова, залежить від конкретного медичного випадку)
...
;
Дата та час - фактична дата та час виписки пацієнта з ЛЗ.
Секція "Госпіталізація"
Мал. 19 - Блок "eHealth"
Для запису медичних даних про стаціонарне лікування, у взаємодії додатково вказуються такі дані (мал. 19):
В полі "Підстава звернення" ( ▪ За електронним направленням ▪ За паперовим направленням, яке було роздруковано з ЕСОЗ ▪ Самозвернення ▪ Бригадою екстреної (видкої) медичної допомоги ▪ Переведений з іншого ЗОЗ ▪ Переведений з іншого відділення ▪ Доставлений третіми особами ▪ Народжений в закладі);
В полі "Повторна госпіталізація з тим же діагнозом" (▪ Ні ▪ Так, протягом 30 днів ▪ Так, протягом року);
В полі "Заклад у який переведено пацієнта" ID закладу до якого було переведено (з зареєстрованих в ЕСОЗ здійснюється пошук по повній назві ЛЗ, чи ЄРДПОУ );
В полі "Результат лікування" (▪Без змін, Виписаний з погіршенням, Виписаний з поліпшенням Здоровий(а), Переведений до іншого ЗОЗ ▪ Пацієнт залишив заклад охорони здоров'я всупереч медичним рекомендаціям ▪ Помер(ла) ▪Статистична виписка);
В полі "Відділення виписки" -відділення з якого виписано пацієнта (довідник eHealth);
В полі Номер виклику швидкої допомоги Номер швидкої допомоги, яка доставила пацієнта (якщо підстава звернення "Бригадою екстреної (видкої) медичної допомоги").
| Предупреждение |
|---|
Зверніть увагу! При виборі значення "Переведено в інший ЗОЗ" у полі "Результат лікування", з’являється додаткове поле - "Заклад, у який переведено пацієнта", що єобов’язковим для заповнення. |
...
Таблиця «Причини звернення»
...
Секція "Причини звернення"
| Предупреждение |
|---|
Згідно вимог Національної служби здоров’я України (НСЗУ) у секцію "Причини звернення" додайте причини зведнення згідно довідника ІСРС-2 |
Для внесення Причин звернення натиснути кнопку "Створити"(мал. 20).
Відкриється картка "Причини звернення":
Мал. 20 - Секція "Причини звернення"
Мал. 21 - Заповнення секції "Причини звернення" (приклад)
В полі "Причина звернення" - є можливість обирати причини звернення за довідником ICPC-2 (мал. 21),
В полі "Опис" - є можливість описати деталізацію до обраної за довідником ICPC-2 причини звернення,
Після вибору причини звернення з'являється
...
блок "Додаткова інформація" (мал. 21), в якому лікар може бачити відповідність між обраною причиною звернення за
...
довідником ICPC-2 та кодами довідника МКХ-10.
...
Якщо причина звернення одна – натискаємо
...
кнопку "Ок", якщо причин звернення декілька
...
,
натискаємо "Додати іншу" (відкриється картка для вибору
...
наступної причини звернення по даному епізоду
...
).
Секція "Спостереження"
Мал. 22 - Секція "Спостереження"
Для внесення Спостереження натиснути кнопку "Створити".
Відкриється картка "Спостереження":
Мал. 23 - Заповнення секції "Спостереження" (приклад)
| Предупреждение |
|---|
Таблиця «Спостереження»
...
Перелік спостережень, що підлягають створенню: Стать - для всіх пацієнтів |
| Предупреждение | ||
|---|---|---|
| ||
Дані в секції "Спостереження" як чернетка не зберігаються! Рекомендовано всі спостереження вносити, безпосередньо, перед відправкою самої взаємодії. |
Секція "Діагнози"
Для внесення Діагнозе натиснути кнопку "Створити".
Відкриється картка "Діагноз (створення)":
Мал.
...
24 - Секція "Діагнози"
Мал. 25 - Заповнення секції "Діагнози" (приклад)
Таблиця «Діагнози»
...
В полі "Код МКХ-10" кодуємо діагноз за
...
довідником MKX-10 Австралійської модифікації.
В полі "Клінічний статус" обираємо з випадаючого списку (Активний, Вилікуваний/Завершений, Лікування загострення завершено, Лікування призупинено, Ремісія, Рецидив)
В полі "Статус достовірності" Введений помилково, диференціальний, заключний попередній, спростований)
...
| Примечание | ||
|---|---|---|
| ||
Діагноз, який внесено першим в картку, має |
...
роль "Основний". Інші діагнози, додані в картки будуть або з |
...
роллю "Супутній" або з роллю "Ускладнення". |
Секція " Дії"
Мал. 26 - Секція "Дії"
Поле "Послуга"
Таблиця «Дії»
...
заповнюється згідно Австралійського класифікатора медичних інтервенцій (АКМІ) до 30 інтервенцій.
...
Мал. 27 - Заповнення секції "Дія" (приклад)
Секція "Діагностичний звіт"
Мал. 28 - Секція "Діагностичний звіт"
Таблиця «Діагностичний звіт»
...
Для внесення Діагностичного звіту натиснути кнопку
...
"Створити" (мал. 28).
Відкривається картка "Діагностичний звіт (Створення)" для внесення інформації за категоріями:
- Візуалізація
- Діагностична процедура
- Лабораторна діагностика
- Лікувально-діагностична процедура
Мал. 29 - Заповнення картки "Діагностичний звіт (Створення)" (приклад)
Інформацію по діагностичному
...
звіту в межах стаціонарного лікування формується у "Виписка пацієнта, який вибув зі стаціонару" в системі може вносити як лікар, який проводив діагностичне дослідження, так і лікуючий лікар, який виписує пацієнта.
| Предупреждение | ||
|---|---|---|
| ||
Для діагностичного звіту з категорією "Лабораторна діагностика", обов'язковим є внесення даних в секцію "Спостереження" (мал. 29). |
Блок "Імунізації"
| Информация |
|---|
...
Блок «Заключення»
Передача Виписки в eHealth
...
Необхідна для реєстації імунізацій провезених в ЛЗ (наприклад для внесення імунізації по новонародженому) або, за потреби, внесення імунізацій проведених в інших ЛЗ (історичних імунізацій - коли є інше джерело проведення) тощо. |
Мал. 30 - Секція "Імунізація"
Для внесення Імунізації натиснути кнопку "Створити" (мал. 30).
Відкривається картка "Імунізація" для внесення інформації (мал. 31).
Мал. 31 - Заповнення картки "Імунізація" (приклад)
Після внесення даних по імунізації необхідно натиснути кнопку "Зберегти і закрити" (мал. 31).
Блок "Заключення"
В блоці "Заключення" є можливість описати заключення по госпіталізації, вказати рекомендації та дату наступного візиту, а також сформувати виписний епікриз (данні фіксуються в МІС та не передаються в ЕСОЗ) (мал. 32).
Мал. 32 - Блок "Заключення"
Передача стаціонарної взаємодії в систему eHealth
Після заповнення стаціонарної взаємодії в блоці "еHealth" натискаємо на кнопку "Відправити в "eHealth"" (мал. 33).
Мал. 33 - Кнопка"Відправити в "eHealth""
З'являється форма для підписання КЕП/ЕЦП де необхідно здійснити підпис створеної взаємодії (мал. 34).
Мал. 34 - Підпис (приклад)
Мал. 35 - Обробка виписки
Система видає повідомлення, що "Випискаочікуєобробки в системі "eHealth"". Необхідно натиснути "Ок".
При обробці виписка має стан "Очікує обробки", після обробки виписка переходить у стан "Завершена". Система видає повідомлення, що "Виписку створено в системі"eHealth"".
Після відправки виписки (стан "Завершена") з'являється кнопка "Погаситинаправлення" необхідно натиснути на неї (мал. 36).
Мал. 36 - Погасити направлення
Після погашення направлення система видає повідомлення "Направленняуспішно погашено в системі "eHealth"" (мал. 37).
Мал. 37 - Направленняуспішно погашено в системі "eHealth"
Після виписки пацієнта та погашення направлення лікуючий лікар повинен ЗАКРИТИ епізод госпіталізації (мал. 38).
Мал. 38 - Закритиепізод госпіталізації
При закритті епізоду вказується натупні дані: "Дата закриття*" - фактичне завершення окремого медичного випадку (виписка з ЛЗ), "Причина закриття*", "Заключний висновок*" (мал. 39).
Мал. 39 - Закриття епізоду госпіталізації
Після
- Після цього натискаємо кнопку «Погасити направлення» і перевіряємо стан, натиснувши на кнопку «Перевірити стан». Після цього система видає повідомлення Направлення успішно погашено в системі «eHealth»
...
цього відбувається закриття епізоду в системі eHealth та система
...
сповіщає, що епізод очікує обробки, а після обробки з'являється сповіщення про закриття епізоду (мал. 40).
...
Мал. 40 - Сповіщення про закриття епізоду госпіталізації
Після передачі інформації по стаціонарному лікуванню, Лікуючий лікар закриває стаціонарну картку та для формування статистики генерує форму 066
...
/о,
натиснувши на спеціальну дію
...
"Згенерувати форму 066
...
".
Мал. 41- Згенерувати форму 066
| Подсказка |
|---|
| Детальна інформація по роботі з формою 066/о в інстукції Робота з 066/o формою |