| Робота з випадками COVID-19 та реєстрація в системі eHealth. Перегляньте Зміст та оберіть потрібний пункт... | |
| Зміст | Опис | |
|---|---|---|
Внесення медичних записів стосовно осіб з підозрою на інфікування або з підтвердженим діагнозом захворювання на коронавірусну хворобу (COVID-19) в систему eHealth. Передумови створення та реєстрація медичних записів по випадкам COVID-19. Алгоритм дій, рекомендації при різних варіантах звернення пацієнта. | ||
В інструкції надано повний перелік доступних функціональних можливостей для повноцінної роботи. Проте, не всі з них можуть бути доступними та використані при роботі, враховуючи налаштування та функціонал користувача. Доступ до функцій в системі eHealth мають лише спеціалісти, які зареєстровані на ЦК eHealth, здійснили Авторизацію (детально тут...) та в залежності від системних прав конкретного користувача в МІС. Для коректної роботи в системі MedEir та eHealth, необхідно попередньо ознайомитися з відповідними розділами Загальний опис елементів системи, Загальні реєстри, Персональні налаштування, Пошук та перехід до інформації, Робота з пацієнтом, а також інструкціями Пошук пацієнта ("eHealth"), Створення, редагування та реєстрація даних пацієнта ("eHealth"), Імпорт пацієнта з "eHealth" та іншими інструкціями розділу Робота з "eHealth". Співробітники технічної підтримки МІС MedEir допомагають у випадку виникнення складностей при роботі з системою (за умови, що користувач попередньо ознайомився з відповідним матеріалом для роботи). До деяких функцій системи співробітники технічної підтримки не мають доступу (робота з eHealth доступна лише користувачам, які зареєстровані на ЦК), тому для надання допомоги необхідний дистанційний доступ до ПК користувача (детально Навчальні матеріали та техпідтримка). |
Передумовою для внесення випадків COVID-19, є наявність відповідних прав в МІС, реєстрація та авторизація користувача в системі eHealth. Створений або обраний Епізод. Створена Консультація, що залежить від обставини звернення пацієнта. Обов'язково, при внесенні інформації про випадки COVID-19, користувач повинен провести пошук пацієнта в системі eHealth та переконатися, що його проведено правильно. Дані пацієнта в системі MedEir та eHealth є ідентичними, відповідають персональним даним згідно документів, що посвідчують дану особу. Картки пацієнта в системах MedEir та eHealth повинні відповідати одному і тому ж пацієнтові. Для уникнення помилок при внесені та реєстрації випадків COVID-19, пошук потрібно проводити максимально інформативно (за всіма відомими персональними даними). Для реєстрації інформації по випадкам випадків COVID-19, користувач повинен мати діючий та справний КЕП (ЕЦП). Не проведення пошуку в eHealth. Невиконання рекомендацій, зазначених в даній інструкції. Призводить до виникнення проблем в роботі користувача та системи (помилки при відправці даних до ЦК eHealth, порушення алгоритму роботи системи МІС МedEir), що в свою чергу, призводить до втрати часу на вирішення проблеми та усунення наслідків помилок. Всю відповідальність при реєстрації випадків COVID-19, несе спеціаліст, який провів дану операцію. |
ВИЗНАЧЕННЯ
Замість ведення форм первинної облікової документації № 058/о та № 060/о медичному персоналу потрібно вносити відповідні електронні медичні записи (ЕМЗ) через МІС до електронної системи охорони здоров'я (ЕСОЗ), звідки інформація буде автоматизовано передаватись до Електронна інтегрована система спостереження за захворюваннями (ЕЛІССЗ), згідно матеріалів НСЗУ, Ведення пацієнтів з коронавірусною інфекцією в ЕСОЗ (детально, тут...).
Правом реєстрації ЕМЗ, які стосуються коронавірусної інфекції, від імені ЗОЗ володіє будь-який активний (зареєстрований) медичний співробітник.
Створення пакету медичних даних, що стосується випадків COVID-19, відбувається через:
- Консультацію - для амбулаторних умов.
- Виписку або Взаємодію у стаціонарі (моніторинг хворих на COVID-19) - для стаціонарних умов.
- Діагностичний звіт - для лабораторних умов.
Користувач при реєстрації запису про випадок COVID-19 керується рекомендаціями НСЗУ, що надані в навчальних матеріалах Ведення пацієнтів з коронавірусною інфекцією в ЕСОЗ на сайті Національної служби (Академія НСЗУ), детально за посиланням тут... |
Фіксація лабораторно підтвердженого або не підтвердженого випадку коронавірусної інфекції реєструється через Спостереження створеної Взаємодії або Діагностичного звіту.
АЛГОРИТМ РОБОТИ
Наведені методичні рекомендації містять інформацію, щодо ведення ЕМЗ медичними працівниками ПМД, СМД та Лабораторій з виявленим випадком коронавірусної інфекції та передачи Екстреного повідомленням, спираючись на рекомендації НСЗУ (тут...). В даній інструкції наведено базовий процес, алгоритм, правила ведення ЕМЗ в МІС та eHealth, що стосуються дій медичного працівника при реєстрації випадків підозри на COVID-19 та/або встановлення діагнозу COVID-19 (клінічно або лабораторно). Базовий процес та алгоритм роботи складається з основних кроків, які не є вичерпними та залежать від ситуації, обставин і прийнятого рішення медичним працівником.
В залежності від ситуації та обставин звернення пацієнта за медичною допомогою Лікар та/або Лаборант самостійно приймають рішення про виконання тих чи інших дій відносно роботи з пацієнтом в системі. Для прийняття рішення медичні працівники керуються рекомендаціями НСЗУ (детально тут...), спирається в своїй роботі на наведену інформацію в даному методичному матеріалі та інших інструкцій, що пов'язані з роботою Лікаря або Лаборанта детально Таблиця 1.
Амбулаторні умови
Базовий процес роботи з ЕМЗ в амбулаторних умовах при виявлені випадків COVID-19, як для лікаря ПМД так і для лікаря Поліклініки СМД ні чим не відрізняється від звичайної роботи з медичними записами за звичайних умов звернення пацієнта. Відмінність полягає у внесеній інформації та діях під час проведення лікування пацієнта. Для обох лікарів процес є схожим та наведений на мал. 1. Відмінності, що відрізняють роботу лікарів ПМД та СМД (таких як Декларації, Електронний рецепт на доступні ліки) та алгоритм роботи в системі з пацієнтом, детально зазначено в Таблиці 1.
Основними кроками при амбулаторних умовах є: Пошук та Ідентифікація пацієнта, робота з Епізодом та Консультацією, зазначення Спостереження (фіксація Екстреного повідомлення COVID-19), внесення додаткової інформації в рамках Консультації, а також реєстрація зазначеної інформації в ЕСОЗ.
Мал. 1 - Базовий процес щодо ведення ЕМЗ в амбулаторних умовах при виявлені випадків COVID-19
Мал. 2 - Базовий процес щодо ведення ЕМЗ в стаціонарних умовах при виявлені випадків COVID-19
Стаціонарні умови
Базовий процес в стаціонарних умовах при веденні ЕМЗ з COVID-19 відрізняється від амбулаторних умов. Різниця полягає у внесеній інформації та діях під час проведення лікування пацієнта. Для стаціонару, процес наведений на мал. 2. Детально алгоритм роботи лікаря Стаціонару СМД в системі та з пацієнтом зазначено в Таблиці 1.
Мал. 2 - Базовий процес щодо ведення ЕМЗ в лабораторних умовах при виявлені випадків COVID-19
Таблиця 1. Алгоритм веденні ЕМЗ в МІС лікарем ПМД при виявлені у пацієнтів випадків COVID-19
| № | Етап алгоритму та Інструкція | Опис |
|---|---|---|
| 1 | Вхід до системи підкріплення ЕЦП, Авторизація в eHealth та інші дії перед початком роботи | |
| 2 | Пошук картки пацієнта в МІС та eHealth | |
| 3 | Огляд картки пацієнта в МІС та/або eHealth та внесення за потреби змін. Перегляд ЕМК пацієнта в МІС та медичних даних в eHealth | |
| 4 | Робота з Епізодом в рамках випадків COVID-19 або створення за відсутності | |
| 5 | Створення та робота з Консультацією при виявлених випадків COVID-19. Огляд пацієнта та внесення всієї інформації про стан пацієнта, а також дії Лікаря | |
| 6 | Внесення інформації про COVID-19 та Спостереження в рамках Консультації | |
| 7 | Реєстрація в eHealth Консультації разом з інформацією про COVID-19 | |
| 8 | Робота з Консультацією, ЕМК, Записом на прийом, Звітами в МІС та з Направленням, Ліками, Епізодом, та з іншою інформацією пацієнта в МІС та eHealth в залежності від обставин звернення |
Незалежно від виявленого випадку коронавірусної інфекції: чи з підозрою, чи встановленим діагнозом COVID-19 (клінічно або лабораторно), алгоритм дій та базовий процес лікаря буде однаковим. Відмінність лише у створенні Спостереження в рамках Консультації для внесення інформації для лабораторно підтвердженого або не підтвердженого випадку COVID-19 та/або проведених лабораторних досліджень.
Загальні правила реєстрації інформації по COVID-19
Враховуючи наведений Базовий процес та Алгоритм ведення ЕМЗ в ПМД при виявлені випадків COVID-19, до загальних правил слід віднести наступне:
Початок роботи з МІС та eHealth (детально Пам'ятка користувача (ПМД)):
- Вхід до системи.
- Виконання всіх необхідних налаштувань (авторизація в eHealth, ЕЦП тощо).
- Пошук пацієнта в МІС та eHealth (загальний алгоритм в інструкції Пошук пацієнта (ПМД), детально в інструкціях Пошук пацієнта ("eHealth") та Варіанти пошуку пацієнта в системі):
- Ідентифікація пацієнта за документом що посвідчує особу.
- Пошук пацієнта в eHealth та МІС, як ідентифікованого.
- Вибір потрібного варіанту беручи до увагу додаткову інформацію, як РНОКПП чи місце народження.
- В разі відсутності результатів пошуку, при наявності змін в даних пацієнта, відмінностей між обліковими даними eHealth та МІС, відсутності Декларації та інших ситуацій (загальний алгоритм Пошук пацієнта (ПМД) та ЕК та ЕМК пацієнта (ПМД)):
- Зареєструвати пацієнта в eHealth та/або МІС, як ідентифікованого пацієнта.
- За бажанням пацієнта додатково можна подати декларацію про вибір лікаря ПМД.
- Виконати Імпорт даних пацієнта.
- Інші дії в залежності від результатів пошуку детально в інструкціях: Пошук пацієнта ("eHealth"), Варіанти пошуку пацієнта в системі, Створення, реєстрація та редагування пацієнта ("eHealth"), Імпорт пацієнта з "eHealth" та інших інструкцій розділу Робота з "eHealth" та Робота з пацієнтом відповідно до Таблиці зазначеної в першому пункті Пам'ятка користувача (ПМД).
Після ідентифікації пацієнта в ЕСОЗ та МІС або створення запису про нового пацієнта, медичний працівник вносить до системи медичні записи, що фіксують випадки коронавірусної інфекції: Епізод, Консультацію та за потреби - Спостереження.
Відсутність Декларації з лікарем ПМД не є перешкодою для реєстрації в eHealth інформації про виявлення випадків COVID-19. Для того щоб передати інформацію достатньо реєстрації пацієнта в eHealth, як ідентифікованої особи. Основні дії з пацієнтом в ЕСОЗ та МІС починаються з визначення особи та пошуку пацієнта, щодо якого будуть внесені ЕМЗ. Якщо пацієнта не вдається знайти, то необхідно перевірити чи правильно введені дані для пошуку. Якщо дані коректні, але пацієнта не знайдено, необхідно виконати реєстрацію пацієнта, як ідентифікованого. |
Особливості щодо роботи з Епізодом
Лікар ПМД має створити або обрати вже існуючий Епізод медичної допомоги для знайденого пацієнта.
Створення Епізоду, що стосується коронавірусної інфекції, відбувається через існуючий процес роботи лікаря в системі згідно основного алгоритму роботи Лікар ПМД (детально по роботі з Епізодом в інструкції Епізод ("eHealth")).
Заповнюючи поля при створенні Епізоду, потрібно вказати зокрема такі дані:
Епізод або Епізод МД - період від першого звернення (Консультації) пацієнта до ЗОЗ за медичною допомогою з певної проблеми зі здоров'ям до останньої взаємодії (включно) щодо цієї ж проблеми. |
Таблиця 2. Параметри Епізоду при створенні
Назва поля | Значення поля |
|---|---|
Тип | Із запропонованих значень відповідно до клінічного стану пацієнта рекомендовано обирати:
|
| Дата відкриття | Вказується дата першого дня надання медичної допомоги (зокрема огляду). Система автоматично проставляє поточну дату |
Статус | Повинен бути Діючий (зареєстрований в ЕСОЗ). Після створення (у випадку відсутності помилок), Епізоду автоматично присвоюється статус "Діючий" |
Назва | Загальні правила заповнення |
| Суфікс | Загальні правила заповнення, вказується лікарем у довільній формі.
Наприклад: 22.01.2021. Пневмонія ускладнена ковідом |
Організація | Поточний медичний заклад лікаря, що створив Епізод. Автоматично заповнено МІС |
Лікар | Лікар, який веде випадок, автоматично заповнюється МІС |
Особливості при створенні взаємодії
Створення пакету медичних даних, що стосується коронавірусної інфекції, відбувається через існуючий процес - створення Консультації в рамках Епізоду. Детально процес створення Консультації та Алгоритм дій лікаря ПМД, наведено в інструкціях: Лікар ПМД та Консультація ("eHealth"), а також розділі Робота з ЕМК пацієнта.
В рамках обраного/створеного Епізоду МД лікар має створити Консультації обравши, зокрема, Тип взаємодії для ПМД:
- Взаємодія в закладі охорони здоров'я.
- Консультація пацієнта засобами зв'язку.
- Візит за місцем постійного перебування пацієнта.
Під час створення Консультації лікар має вказати: Основний діагноз та Додаткові діагнози пацієнта (якщо вони існують). Кодування діагнозів здійснюється відповідно до стандартів клінічного кодування та наданих НСЗУ рекомендацій. Практичні рекомендації до вибору кодів надано в наступному пункті тут... Кожна взаємодія може мати лише один Основний діагноз. У Додаткових діагнозах зазначаються Супутні діагнози та/або Ускладнення за їх наявності. Згідно правил Австралійських стандартів кодування, основним діагнозом вважається той діагноз, щодо якого в рамках надання медичної допомоги виконано найбільшу кількість процедур. Дані про стан пацієнта заповнюються окремо для кожного діагнозу в межах пролікованого випадку.
Для кодування діагнозу у пацієнтів з пневмонією та підтвердженим COVID-19 інфікуванням потрібно застосовувати код R81 “Пневмонія”, як основний діагноз разом з кодом U07.1 “2019- nCoV гостра респіраторна хвороба”, як супутній діагноз. |
Таблиця 3. Параметри Діагнозу при створенні
| Назва поля | Значення поля | Примітка |
|---|---|---|
| Роль діагнозу | Обирається одне із запропонованих значень:
| В МІС за замовчуванням перший запис при створенні діагнозу є Основний |
| Код діагнозу | Обирається Код з довідника:
| Автоматично для Основного діагнозу завантажується з Епізоду або обирається лікарем |
| Клінічний статус | Обирається із запропонованих значень фактичний клінічний статус діагнозу/стану на момент його фіксації:
| В МІС за замовчуванням при створенні Активний. Обирається лікарем. |
| Статус достовірності | Обирається одне із запропонованих значень: ▪ заключний ▪ диференціальний ▪ попередній ▪ спростований | В МІС за замовчуванням при створенні Заключний. Обирається лікарем. |
| Дата встановлення | У цьому полі лікар вказує дату встановлення діагнозу. Якщо лікарю невідомо, коли було встановлено діагноз, то зазначається дата підтвердження діагнозу. | В МІС за замовчуванням при створенні вказується поточна дата. Обирається лікарем. |
Вимоги до пакету медичних даних, що відповідає коронавірусній інфекції, наступні вказані лише обов'язкові параметри або параметри Консультації, що зазначено в рекомендаціях НСЗУ (тут...) та в інструкціях: Лікар ПМД та Консультація ("eHealth").
Таблиця 4. Перелік дій, які можуть бути вказаними стосовно випадків COVID-19
Що зробив лікар? | Опис | Додатково |
COVID-Проведено Експрес-тест (+) | Зроблено експрес-тест, отримано позитивний результат | Статус достовірності основного діагнозу - “Попередній” |
COVID-Проведено Експрес-тест (-) | Зроблено експрес-тест, отримано негативний результат | |
COVID-Проведено ПЛР тест | Зроблено тест ПЛР | |
COVID-Отримано ПЛР тест | Отримано результат тесту ПЛР | Якщо результат тесту позитивний - діагноз повинен отримати статус достовірності “Підтверджений“; |
COVID - Консультація | Наявні симптоми, відповідні до COVID (при консультації виявлена підозра на COVID-19) | При підозрі коронавірусної інфекції у пацієнта, повинен бути зареєстрований діагноз зі статусом достовірності “Попередній”; Під час повторної консультації, за рішенням лікаря, для діагнозу може бути встановлений клінічний статус “Вилікуваний“. |
COVID - Рекомендовано самоізоляцію | Якщо після консультації пацієнту було встановлено | Якщо згідно стандартів надання медичної допомоги, пацієнту було встановлено попередній або підтверджений діагноз, однак пацієнт не потребує госпіталізації. |
COVID - Направлено в стаціонар | Фіксація дії лікаря щодо направлення пацієнта на стаціонарне лікування | Дія зазначається у разі потреби в направленні пацієнта на стаціонарне лікування |
Подальші дії лікаря залежать від обставин звернення пацієнта:
- Після того як буде внесено всю основну інформацію стосовно COVID-19 стосовно пацієнта (скарги, діагноз, тощо) та виконаних дій лікаря в рамках візиту пацієнта (процедури, звіти, інтервенції, тощо). В рамках внесення інформації про випадок підтверджений/підозрюється клінічно потрібно лише підписати КЕП та передати до ЦБД ЕСОЗ.
- У випадку внесення інформації про лабораторно підтверджений випадок. Спочатку потрібно створити в рамках Консультації запис про лабораторні дослідження (Спостереження) керуючись рекомендаціями НСЗУ (тут...). І лише після цього переходити до підпиу взаємодії КЕП та передати до ЦБД ЕСОЗ.
За результатом отримання такої інформації через відповідні інтервали часу вона передаватиметься до ЕЛІССЗ ЦГЗ та до епідеміологів “на місцях” відповідно.
|
Якщо лікарем ПМД не буде встановлено діагноз за НК 025:2019 (МКХ-10-АМ) U07.1 - 2019-nCoV гостра респіраторна хвороба (супутній/ускладнення) - то екстрене повідомлення до ЦГЗ відправлено не буде. |
Внесення інформації про випадок підтверджений/підозрюється клінічно
Для реєстрації ЕМЗ про випадок підтверджений/підозрюється клінічно в ЦБД ЕСОЗ:
- Лікар керується рекомендаціями НСЗУ (тут...).
- Виконує рекомендації, зазначені в інструкції Пам'ятка користувача (ПМД) та виконує інструкції, що відносяться до його роботи, перелік яких зазначено в Таблиця Перелік основних розділів системи, необхідних для роботи спеціалістів ПМД (Пам'ятка користувача (ПМД)):
- Виконує дії Алгоритму, зазначені в інструкції Лікар ПМД та наведені на мал. 1 і в табл. 1 (детально тут...):
- Виконує Загальні правила при внесення інформації по COVID-19:
- Проводить пошук пацієнта (Пошук пацієнта (ПМД), Пошук пацієнта ("eHealth"), Варіанти пошуку пацієнта в системі).
- Створює або обирає Епізод (детально тут...).
- Створює Консультацію (Консультація ("eHealth")).
- Заповнює необхідну інформацію про пацієнта та дії лікаря.
- Вказує відповідний діагноз (табл. 3, детально тут...).
- Вказує відповідні дії (табл. 4, детально тут...).
- При внесенні Діагнозу обов'язково керуватися рекомендаціями НСЗУ (тут...) стосовно внесення діагнозів по фіксації випадків COVID-19 (приклад кодування деяких діагнозів, тут...).
- Після того як буде внесено всю основну інформацію стосовно COVID-19 стосовно пацієнта (скарги, діагноз, тощо) та виконаних дій лікаря в рамках візиту пацієнта (процедури, звіти, інтервенції, тощо). Потрібно лише підписати КЕП та передати до ЦБД ЕСОЗ.
Внесення інформації про лабораторно підтверджений випадок
В рамках створення Консультації створюється також Спостереження. Обов’язково лікарем створюється одне або декілька обстежень щодо лабораторної діагностики які виконано лікарем або які він вносить з інших джерел (наприклад результати на паперовому носії). Інструкції щодо особливостей внесення лабораторної діагностики щодо SARS-CoV-2 наведено в Додатку 1 НСЗУ для кожного з таких обстежень.
ПРИКЛАДИ
Нижче наведено приклади стосовно реєстрації ЕМЗ по COVID-19 випадкам в залежності від ситуації при зверненні пацієнта (табл. 5) та приклад кодування деяких діагнозів пов'язаних з COVID-19 (табл. 6).
Таблиця 5. Приклади медичних даних, що подаються відповідно маршруту пацієнта
Приклад | Дані, що подає лікар |
|---|---|
Пацієнт звернувся до лікаря первинної медичної допомоги за консультацією. Відповідно до симптомів, лікар підозрює наявність коронавірусної інфекції у формі, що потребує госпіталізації | Епізод медичної допомоги (МД). Взаємодія:
За необхідності лікар може закрити Епізод МД. |
Отримано позитивний результат ПЛР тесту пацієнта. COVID-19 підтверджено. | Взаємодія:
|
Захворювання | Основний діагноз | Супутній діагноз |
|---|---|---|
Пневмонія | J12.8 “Інша вірусна пневмонія” | U07.1 “2019-nCoV гостра респіраторна хвороба” |
Гострий бронхіт та підтверджене COVID-19 інфікування | 20.8 “Гострий бронхіт, спричинений іншими уточненими агентами” | |
Неуточнений (гострий чи хронічний) бронхіт та підтверджене COVID-19 інфікування | J40 “Бронхіт, не уточнений як гострий або хронічний” | |
Гостра чи хронічна інфекція нижніх дихальних шляхів | J98.8 “Інші уточнені респіраторні порушення” | |
Інші інфекції нижніх дихальних шляхів | J22 “Гостра респіраторна інфекція нижніх дихальних шляхів, неуточнена” | |
Гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС) та підтверджене COVID-19 інфікування | J80 “Синдром гострого респіраторного дистресу” |