У випадках, коли пацієнт проходить стаціонарне або амбулаторне лікування під наглядом лікуючого лікаря (лікаря стаціонару, сімейного лікаря тощо), та виявлена потреба у реабілітаційній допомозі, то під час проведення первинного реабілітаційного обстеження лікуючий лікар зобов’язаний надати, а лікар ФРМ зобов’язаний отримати від лікуючого лікаря: 

• повний обсяг медичної інформації про стан здоров’я особи, яка потребує реабілітації, 

• основний та супутній діагнози, 

• подальший перебіг діагностичного та лікувального процесу, 

• наявні медичні обмеження та застереження щодо надання реабілітаційної допомоги цій особі. 

У разі наявності електронних медичних записів (ЕМЗ) пацієнта у ЕСОЗ лікар фізичної та реабілітаційної медицини отримує доступ них відповідно до існуючих процесів надання дозволу (Approval). Така надана інформація не є частиною інформаційної моделі реабілітаційного циклу, але суттєва для подальших дій МДРК.

За результатами первинного реабілітаційного обстеження, проведеного лікарем ФРМ та фахівцями з реабілітації, кожен член МДРК повинен зафіксувати факт проведеного реабілітаційного обстеження шляхом створення відповідних ЕМЗ, в яких зазначає:

• категорії МКФ, які були оцінені за його фахом (довідник НК 030:2022 “Класифікатор функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я”);

• кваліфікатори МКФ до оцінених категорій;

• текстовий опис методів визначення категорій МКФ та додаткова інформацію по проведеним обстеженням.

За результатами реабілітаційного обстеження, члени МДРК фіксують шляхом створення відповідних ЕМЗ:

• цілі реабілітаційної допомоги поточного реабілітаційного циклу (без використання довідників, фіксується текстове формулювання та строки досягнення запланованої цілі);

• заплановані реабілітаційні процедури та втручання (довідник НК 030:2022 “Класифікатор функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я”; довідник НК 026:2021 “Класифікатор медичних інтервенцій»);

• необхідні технічні та інші допоміжні засоби реабілітації та їх кількість (довідник “Допоміжні засоби для осіб з обмеженням життєдіяльності ISO 9999”).

За результатами виконання запланованих реабілітаційні процедури, члени МДРК фіксують шляхом створення відповідних ЕМЗ:

• категорії МКФ, за якими проводились втручання (довідник НК 030:2022 “Класифікатор функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я”);

• перелік виконаних реабілітаційних процедур та втручань згідно довідника НК 030:2022 “Класифікатор функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я”; довідник НК 026:2021 “Класифікатор медичних інтервенцій»;

• дата та обсяг (тривалість) реабілітаційних процедур та втручань;

• використані технічні та інші допоміжні засоби реабілітації та їх кількість (довідник “Допоміжні засоби для осіб з обмеженням життєдіяльності ISO 9999”). 

Після завершення реабілітаційного циклу члени МДРК проводять проміжне або заключне реабілітаційне обстеження особи, яка потребує реабілітації, і фіксують шляхом створення відповідних ЕМЗ:

• категорії МКФ, які були оцінені за його фахом (довідник НК 030:2022 “Класифікатор функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я”);

• кваліфікатори МКФ до оцінених категорій;

• текстовий опис фахових рекомендацій та додаткову інформацію по проведеним обстеженням.

Реабілітаційна допомога надається на первинному та вторинному рівнях медичної допомоги. Координація руху пацієнтів з питань надання реабілітаційної допомоги між рівнями медичної допомоги здійснюється відповідно до індивідуального реабілітаційного плану.

На первинному рівні медичної допомоги забезпечується надання реабілітаційної допомоги низького обсягу в амбулаторних умовах.

На вторинному рівні медичної допомоги забезпечується надання реабілітаційної допомоги в гострому, післягострому та довготривалому реабілітаційних періодах у стаціонарних та амбулаторних умовах.

На третинному рівні медичної допомоги забезпечується надання високоспеціалізованої реабілітаційної допомоги в гострому, післягострому та довготривалому реабілітаційних періодах у стаціонарних умовах мультидисциплінарними реабілітаційними командами.

Обсяги реабілітаційної допомоги визначаються кількістю годин роботи фахівців з реабілітації (кількістю реабілітаційних сесій) з особою, яка потребує реабілітації, за добу:

високий – кількість годин реабілітації особи, яка потребує реабілітації, на добу становить 3 та більше годин або 15 годин реабілітації на тиждень та більше;

середній – кількість годин реабілітації особи, яка потребує реабілітації, на добу становить від 1 до 2;

низький – кількість годин реабілітації особи, яка потребує реабілітації, становить 1 годину на добу та менше.

До фахівців з реабілітації належать:

• лікарі фізичної та реабілітаційної медицини;

• фізичні терапевти;

• ерготерапевти;

• терапевти мови і мовлення;

• психологи, психотерапевти;

• протезисти-ортезисти;

• сестри медичні з реабілітації;

• асистенти фізичних терапевтів та ерготерапевтів.

Фахівці, яким передбачається надання можливості роботи з електронними медичними записами в  ЕСОЗ в рамках поточного проекту:

• лікарі фізичної та реабілітаційної медицини;

• фізичні терапевти;

• ерготерапевти.

До реабілітаційних маршрутів осіб, які потребують реабілітації, належать:

1. Реабілітаційний маршрут при стані здоров’я з гострим початком, який складається з:

• етапу надання реабілітаційної допомоги протягом гострого реабілітаційного періоду;

• етапу надання реабілітаційної допомоги в стаціонарних умовах протягом післягострого реабілітаційного періоду та/або етапу надання реабілітаційної допомоги в амбулаторних умовах або домашньої реабілітації протягом післягострого реабілітаційного періоду;

• етапу надання реабілітаційної допомоги протягом довготривалого реабілітаційного періоду;

2. Реабілітаційний маршрут при стані здоров’я з хронічним перебігом.

Медичні записи ІРП заповнюються:

• розділ перший – протягом гострого реабілітаційного періоду;

• розділ другий – протягом післягострого періоду;

• розділ третій – протягом довготривалого періоду.

Кожен з етапів надання реабілітаційної допомоги включає застосування всіх компонентів не менш, як одного реабілітаційного циклу. У разі тривалого надання реабілітаційної допомоги, застосування компонентів одного реабілітаційного циклу передбачає досягнення конкретних короткострокових реабілітаційних завдань.

Початок та закінчення кожного з етапів надання реабілітаційної допомоги супроводжуються проведенням первинного та заключного реабілітаційного обстеження, що відповідає початку та закінченню реабілітаційного циклу. У разі, коли протягом одного етапу надання реабілітаційної допомоги виконується декілька реабілітаційних циклів, кожен цикл закінчується етапним реабілітаційним обстеженням.

Подальший етап реабілітаційного маршруту особи, яка потребує реабілітації, залежить від стану функціонування цієї особи при закінченні попереднього (гострого або післягострого) реабілітаційного періоду.

Використання схеми інформаційної моделі реабілітаційного циклу, запропонованого до реалізації, дозволяє побудувати однотипний підхід ведення електронних медичних записів реабілітаційних процедур на всіх етапах надання реабілітаційної допомоги (в гострому, післягострому та довготривалому періоді). Реалізація бізнес-процесів, заданих діючими регламентами надання реабілітаційної допомоги та запропонованих до реалізації в рамках поточного MVP-проекту.

Реабілітаційна допомога розпочинається з проведення первинного реабілітаційного обстеження (первинного огляду) лікарем ФОРМ та фахівцями з реабілітації – членами МДРК реабілітаційного відділення або підрозділу.

Під час проведення первинного реабілітаційного обстеження лікуючий лікар зобов’язаний надати, а лікар ФРМ зобов’язаний отримати від лікуючого лікаря повний обсяг медичної інформації про стан здоров’я особи, яка потребує реабілітації, подальший перебіг діагностичного та лікувального процесу, наявні медичні обмеження та застереження щодо надання реабілітаційної допомоги цій особі. У разі потреби лікар фізичної та реабілітаційної медицини узгоджує з лікуючим лікарем обсяг додаткових діагностичних та лікувальних заходів, необхідних для надання реабілітаційної допомоги.

До медичних записів розділу першого індивідуального реабілітаційного плану мають бути внесені:

1. результати первинного реабілітаційного обстеження, які включають визначені членами МДРК завдання реабілітаційної допомоги протягом гострого реабілітаційного періоду;

2. визначені з боку МДРК необхідні реабілітаційні втручання, а також дані про їх обсяг;

3. за необхідності - дані про технічні та інші допоміжні засоби реабілітації;

В кінці кожного циклу реабілітації, або за наявності потреби (наприклад, в разі змін стану здоров’я особи, або погіршення загального стану) лікар ФРМ ініціює проведення проміжного/заключного реабілітаційного обстеження. За результатом проведеного проміжного/заключного обстеження члени МДРК, в разі необхідності, планують наступний цикл реабілітації.

У разі переведення особи до іншого закладу/відділення, де надання реабілітаційної допомоги тією ж МДРК неможливе, лікар ФРМ ініціює проведення заключного обстеження поточного циклу щодо наданої реабілітаційної допомоги.

Після завершення гострого реабілітаційного періоду члени МДРК проводять заключне реабілітаційне обстеження особи, яка потребує реабілітації, з визначенням змін стану повсякденного функціонування, стану досягнення завдань, встановлених під час первинного реабілітаційного обстеження, визначенням реабілітаційного прогнозу та плануванням подальшої реабілітаційної допомоги.

• надання реабілітаційної допомоги завершується - якщо особа не потребує подальшої реабілітації у разі відсутності обмежень повсякденного функціонування;

• надання реабілітаційної допомоги продовжується етапом надання реабілітаційної допомоги в амбулаторних умовах або домашньої реабілітації - якщо особа потребує продовження реабілітаційної допомоги в амбулаторному відділенні післягострої та довготривалої реабілітації або у амбулаторному реабілітаційному закладі, або під час домашньої реабілітації у разі наявності незначних за вираженістю обмежень повсякденного функціонування,;

• надання реабілітаційної допомоги продовжується етапом надання реабілітаційної допомоги в стаціонарних умовах протягом після гострого реабілітаційного періоду - якщо особа потребує продовження реабілітаційної допомоги високого обсягу в стаціонарному відділенні післягострої та довготривалої реабілітації у разі наявності помірних та значних за вираженістю обмежень повсякденного функціонування та функціональної можливості особи, яка потребує реабілітації, та може брати активну участь у реабілітаційній допомозі високого обсягу;

• надання періодичної підтримуючої реабілітаційної допомоги продовжується у вигляді реабілітаційної допомоги, та/або особу направляють для забезпечення медсестринського догляду, та/або особу направляють для проходження експертизи стійкого обмеження життєдіяльності з подальшим встановленням статусу “особа з інвалідністю” або “дитина з інвалідністю”, та/або особу направляють для надання паліативної допомоги - якщо особа, яка потребує реабілітації, не може брати участі у реабілітаційній допомозі високого обсягу та/або потребує догляду або паліативної допомоги у разі наявності виражених обмежень життєдіяльності та/або відсутності функціональної можливості особи брати участь у реабілітаційній допомозі високого обсягу та/або наявності захворювання (травми), що обмежує життя або загрожує життю.

Реабілітаційна допомога розпочинається одразу ж після закінчення гострого реабілітаційного періоду та відповідає принципам послідовності та безперервності.

Особу, яка потребує реабілітації, спрямовують для стаціонарної реабілітаційної допомоги у післягострому реабілітаційному періоді за результатами заключного реабілітаційного обстеження, проведеного мультидисциплінарною реабілітаційною командою наприкінці гострого реабілітаційного періоду.

У разі, коли протягом гострого реабілітаційного періоду реабілітаційна допомога не надавалася, або якщо після закінчення гострого реабілітаційного періоду особа була направлена для забезпечення медсестринського догляду, то особа, яка потребує реабілітації, може бути направлена для стаціонарної реабілітаційної допомоги лікуючим лікарем або лікарем, що надає первинну медичну допомогу. Проте, рішення щодо початку стаціонарної реабілітаційної допомоги приймається лікарем ФРМ за результатами первинного реабілітаційного обстеження, до якого за потреби можуть бути залучені необхідні фахівці з реабілітації.

Стаціонарна реабілітаційна допомога починається з проведення первинного реабілітаційного обстеження лікарем ФРМ та фахівцями з реабілітації - членами мультидисциплінарної реабілітаційної команди.

Під час здійснення первинного реабілітаційного обстеження на початку етапу надання реабілітаційної допомоги протягом післягострого реабілітаційного періоду в стаціонарних умовах - лікуючий лікар зобов’язаний надати, а лікар фізичної та реабілітаційної медицини зобов’язаний отримати від лікуючого лікаря, який направляє особу, яка потребує реабілітації, повний обсяг медичної інформації щодо цієї особи. На підставі зазначеної інформації лікар ФРМ визначає медичні обмеження та застереження щодо надання реабілітаційної допомоги, про що інформує інших членів МДРК.

До медичних записів розділу другого індивідуального реабілітаційного плану мають бути внесені:

1. результати первинного реабілітаційного обстеження, які включають визначені членами МДРК завдання реабілітаційної допомоги протягом післягострого реабілітаційного періоду;

2. визначені з боку МДРК необхідні реабілітаційні втручання, а також дані про їх обсяг;

3. за необхідності - дані про технічні та інші допоміжні засоби реабілітації;

В кінці кожного циклу реабілітації, або за наявності потреби (наприклад, в разі змін стану здоров’я особи, або погіршення загального стану) лікар ФРМ ініціює проведення проміжного/заключного реабілітаційного обстеження. За результатом проведеного проміжного/заключного обстеження члени МДРК, в разі необхідності, планують наступний цикл реабілітації.

Тривалість надання стаціонарної реабілітаційної допомоги залежить від визначених строків досягнення загальних мети та завдань стаціонарної реабілітації.

Перед закінченням етапу реабілітаційної допомоги протягом післягострого реабілітаційного періоду в стаціонарних умовах члени МДРК проводять заключне реабілітаційне обстеження особи з визначенням змін стану її функціонування, стану досягнення завдань, визначених під час первинного реабілітаційного обстеження, визначенням поточного реабілітаційного прогнозу та плануванням подальших циклів реабілітаційної допомоги. 

Подальший реабілітаційний маршрут особи, яка потребує реабілітації, після завершення етапу надання реабілітаційної допомоги протягом післягострого реабілітаційного періоду в стаціонарних умовах може бути таким:

• надання реабілітаційної допомоги завершується - якщо особа не потребує подальшої реабілітації у разі відсутності обмежень повсякденного функціонування,;

• надання реабілітаційної допомоги продовжується етапом надання реабілітаційної допомоги в амбулаторних умовах або домашньої реабілітації - якщо особа потребує продовження реабілітаційної допомоги в амбулаторному відділенні післягострої та довготривалої реабілітації або амбулаторному реабілітаційному закладі у разі наявності незначних за вираженістю обмежень життєдіяльності.

Початок надання реабілітаційної допомоги особі, яка потребує реабілітації, базується на результатах заключного реабілітаційного обстеження, проведеного фахівцями з МДРК наприкінці попереднього етапу надання реабілітаційної допомоги.

У разі, коли протягом попередніх етапів реабілітаційна допомога не надавалась, особу, яка потребує реабілітації, може бути направлено для амбулаторної реабілітаційної допомоги лікуючим лікарем або лікарем, що надає первинну медичну допомогу, проте рішення щодо початку амбулаторної реабілітаційної допомоги приймається лікарем ФРМ за результатами первинного реабілітаційного обстеження, до якого за потреби можуть бути залучені необхідні фахівці з реабілітації.

Під час надання реабілітаційної допомоги в амбулаторних умовах комплекс реабілітаційних втручань спрямовується на досягнення загальної мети та завдань, визначених на попередньому етапі, та ґрунтується на інформації про фактичні зміни функціонального стану особи, якій надавалася реабілітаційна допомога протягом попередніх етапів.

Амбулаторна реабілітаційна допомога починається з проведення первинного реабілітаційного обстеження лікарем ФРМ (первинний огляд перед початком надання амбулаторної реабілітаційної допомоги) та фахівцями з реабілітації - членами МДРК, кількісний та професійний склад яких залежить від особливостей обмеження повсякденного функціонування особи.

Під час здійснення первинного реабілітаційного обстеження лікуючий лікар зобов’язаний надати, а лікар фізичної та реабілітаційної медицини зобов’язаний отримати від лікуючого лікаря, який направляє особу, яка потребує реабілітації, повний обсяг медичної інформації про цю особу. На підставі зазначеної інформації лікар фізичної та реабілітаційної медицини визначає медичні обмеження та застереження щодо надання реабілітаційної допомоги, про що інформує інших членів мультидисциплінарної реабілітаційної команди. У разі необхідності лікар фізичної та реабілітаційної медицини може призначити додаткові діагностичні обстеження.

До медичних записів розділу другого індивідуального реабілітаційного плану мають бути внесені:

1. результати первинного реабілітаційного обстеження, які включають визначені членами МДРК завдання реабілітаційної допомоги протягом післягострого реабілітаційного періоду;

2. визначені з боку МДРК необхідні реабілітаційні втручання, а також дані про їх обсяг;

3. за необхідності - дані про технічні та інші допоміжні засоби реабілітації;

В кінці кожного циклу реабілітації, або за наявності потреби (наприклад, в разі змін стану здоров’я особи, або погіршення загального стану) лікар ФРМ ініціює проведення проміжного/заключного реабілітаційного обстеження. За результатом проведеного проміжного/заключного обстеження члени МДРК, в разі необхідності, планують наступний цикл реабілітації.

Тривалість та обсяг надання реабілітаційної допомоги в амбулаторних умовах залежить від мети та завдань на цьому етапі реабілітації.

Під час надання реабілітаційної допомоги в амбулаторних умовах протягом післягострого реабілітаційного періоду фахівці з реабілітації проводять етапні (заключні у разі закінчення надання допомоги) реабілітаційні обстеження особи з визначенням змін стану її функціонування, стану досягнення завдань, визначенням поточного реабілітаційного прогнозу та плануванням подальших циклів реабілітаційної допомоги, що вносяться до медичних записів розділу другого індивідуального реабілітаційного плану.

Подальший реабілітаційний маршрут особи, яка потребує реабілітації, після завершення після гострого реабілітаційного періоду може бути таким:

• надання реабілітаційної допомоги завершується - якщо особа не потребує подальшої реабілітації у разі відсутності обмежень повсякденного функціонування;;

• надання реабілітаційної допомоги продовжується етапом надання реабілітаційної допомоги протягом довготривалого реабілітаційного періоду - якщо особа потребує періодичної підтримуючої реабілітаційної допомоги, що надається в стаціонарних або амбулаторних умовах (зокрема в амбулаторних реабілітаційних закладах), або фахівцями з реабілітації з метою запобігання втраті та/або підтримки досягнутого рівня функціонування.

Надається періодична підтримуюча реабілітаційна допомога, яка відповідає принципам послідовності та безперервності.

Періодична підтримуюча реабілітаційна допомога може надаватися в стаціонарних або амбулаторних реабілітаційних закладах, відділеннях, підрозділах, фахівцями з реабілітації, які надають реабілітаційну допомогу самостійно.

Особу, яка потребує реабілітації, лікуючий лікар або лікар, що надає первинну медичну допомогу, направляють для надання періодичної підтримуючої реабілітаційної допомоги протягом довготривалого реабілітаційного періоду за результатами заключного (етапного) реабілітаційного обстеження, проведеного наприкінці попереднього етапу. Рішення щодо початку, формату та обсягу підтримуючої реабілітаційної допомоги приймається відповідним фахівцем з реабілітації за результатами реабілітаційного обстеження особи, яка потребує реабілітації.

До медичних записів розділу третього індивідуального реабілітаційного плану мають бути внесені:

1. результати первинного реабілітаційного обстеження, які включають визначені членами МДРК завдання реабілітаційної допомоги протягом довготривалого реабілітаційного періоду;

2. визначені з боку МДРК необхідні реабілітаційні втручання, а також дані про їх обсяг;

3. за необхідності - дані про технічні та інші допоміжні засоби реабілітації;

В кінці кожного циклу реабілітації, або за наявності потреби (наприклад, в разі змін стану здоров’я особи, або погіршення загального стану) лікар ФРМ ініціює проведення проміжного/заключного реабілітаційного обстеження. За результатом проведеного проміжного/заключного обстеження члени МДРК, в разі необхідності, планують наступний цикл реабілітації.

Тривалість та обсяг надання реабілітаційної допомоги в амбулаторних умовах залежить від мети та завдань на цьому етапі реабілітації.