| Оглавление |
|---|
Передумови ведення медичної карти стаціонарного хворого
ВАЖЛИВО!
| Примечание | ||
|---|---|---|
| ||
| Для коректного ведення пацієнта та передачі його даних в ЕСОЗ, рекомендовано дотримуватися всіх зазначених передумов (здійснення пошуку пацієнта, а також проведення госпіталізації пацієнта в МІС "Медейр"). |
Пошук пацієнта
| Предупреждение | ||
|---|---|---|
| ||
Уникнення рекомендацій перевірки пацієнта через РНОКПП (ІПН) може викликати помилки передачі даних в eHealth!!! Некоректно внесений або не внесений РНОКПП законного представника в системі eHealth викличе масові помилки при реєстрації медичного висновку новонародженого! Перед реєстрацією взаємодії, ОБОВ’ЯЗКОВО необхідно перевірити реєстрацію пацієнта в системі eHealth. Перевірку потрібно проводити з документів, що посвідчують особу пацієна. Для перевірки реєстрації пацієнта, необхідно здійснити пошук пацієнта в eHealth через кнопку спецдії "Пошук пацієнта в системі «eHealth»" (мал. 1). Алгоритм дій наведено (мал.1):
Мал. 1 - Алгоритм дій, пошук пацієнта в eHealth
|
Обробка електронного направлення
У випадку наявності у пацієнта електронного направлення на госпіталізацію необхідно виконати наступні дії на приймальному відділенні :
Алгоритм дій обробки направлення:
- В реєстрі "Направлення пацієнта" здійснити пошук направлення. Внести номер направлення пацієнта з СМС повідомлення або друкованої форми направлення і натиснути кнопку пошуку.
(мал. 2);
Мал. 2 - Пошук направлення
- Перевірити направлення (мал. 3).
| Предупреждение |
|---|
Увага! Під одним публічним номером може бути підкріплено декілька направлень на різні послуги (мал. 2, позначка [1]). Будьте уважні під час перевірки та обробки направлення! Для обробки направлення, необхідно знайти необхідний код послуги (мал. 2, позначка [2]) та клікнути "Ок" (мал. 2, позначка [3]).
|
| Примечание |
|---|
В будь-яких випадках рекомендовано здійснювати пошук пацієнта!
|
Після виконання всіх запропонованих дій з перевіркою пацієнта, виконати наступні дії:
- Перевірити категорію і код послуги, та взяти направлення в чергу (мал. 3), а потім в обробку, або виконати цю процедуру однією спецдією "Взяти направлення в чергу та в роботу"
(мал. 4). 
Обирати з випадаючого списку Спеціаліста призначеного на обробку.
Обираєти Місце надання послуг, після цього натискаєм кнопку "ОК".
| Предупреждение |
|---|
Увага! При обробці направлення через спецдію "Взяти направлення в чергу та в роботу" - це незворотня дія, спеціаліст, що призначений на обробку, має виконати це направлення!
Мал. 4 - Спецдія "Взяти направлення в чергу та в роботу" |
- Або виконати дію "Взяти направлення в чергу на обробку" (дана дія є зворотньою) (мал. 5).
Мал. 5 - Формування черги на обробку
| Подсказка |
|---|
Зняття направлення з черги на обробку:
та підтверджуємо зняття (мал. 6).
Мал. 6 - Зняття направлення з черги на обробку
|
- Після взяття направлення в чергк, необхідно взяти направлення в обробку (мал. 8).
Обирати з випадаючого списку Спеціаліста призначеного на обробку.
Обирати Місце надання послуг, після цього натискаєм кнопку "ОК".
| Предупреждение | ||
|---|---|---|
| ||
При обробці направлення через спецдію "Взяття направлення в обробку" - це незворотня дія, спеціаліст, що призначений на обробку, має виконати це направлення!
Мал. |
...
8 - Спецдія "Взяття направлення в обробку" |
5. Після відкриття направлення необхідно перейти до госпіталізації пацієнта
Госпіталізація з електронним направленням
На приймальному відділенні пацієнту створюється картка Госпіталізації (Надходження або візиту),
Для стаціонарного хворого створюється один з типів стаціонарної катри (тип візиту):
- Медична карта стаціонарного хворого - 003/o;
- Медична карта переривання вагітності - 003-1/o;
- Історія пологів - 096/o (створюється для пацієнток, які госпіталізовані в стаціонар із строком вагітності 22 тижні та більше);
- Карта розвитку новонародженого 097/o – створюється в стаціонарі після пологів.
Після вибору необхідної документації вказується час та дата госпіталізації, відділення госпіталізації, планова чи ургентна консультація,
...
опис діагнозу (діагноз пацієнта) (мал. 9; мал.10).
...
Мал. 9 - Створення госпіталізації/Надходження (приклад)
Мал. 10 - Створення госпіталізації/Візит (приклад)
Далі лікар Приймального відділення, лікуючий лікар або постова медсестра приймає пацієнта у відділення та обирає палату та ліжко.
...
Мал. 11 - Прийом пацієнта у відділення (фіксація пацієнта)
| Предупреждение | ||
|---|---|---|
| ||
Видалення стаціонарної карти можливне до фіксації пацієнта на ліжку та створенні епізоду. Детальна інструкція по роботі з епізодом: Епізод ("eHealth") |
Лікар Приймального відділення, лікуючий лікар створює в ЕМК ЕПІЗОД
...
з необхідним типом (залежно від окремого медичного випадку:
- Діагностика
- Лікування
- Паліативна допомога
- Профілактика
- Реабілітація
В ЕМК пацієнта обрати вкладку пацієнта "Епізоди" та натиснути кнопку "Створити епізод" (мал. 12).
Мал. 12 - Створення епізоду (приклад)
- З'явиться таблиця створення епізоду (мал. 13) де необхідно вказати тип епізоду, дату та час відкриття, назву (діагноз), назву упізоду (за потреби).
| Предупреждение |
|---|
Увага! Дата та час діагнозу проставлена поточна, за потреби, її необхідно змінити! |
Мал. 13 - Заповнення даних епізоду (приклад)
| Подсказка | ||
|---|---|---|
| ||
| Поле "Назва епізоду" - це текстове поле для довільного введення назви епізоду або приміток даного епізоду. |
Після внесення та перевірки всіх полів, необхідно зареєструвати епізод в системі eHealth, натиснувши клавішу "Ок"
...
...
Мал. 14 - Епізод створено в системі eHealth
Далі необхідно перейти до заповнення медичних даних у стаціонарну картку, діагностичних звітів, направлень пацієнта(див інструкції).
9 .При виписці пацієнта відкриваємо картку Виписка зі стаціонару Ehealth.
Відкривається Виписка зі стаціонару Ehealth для заповнення, яка поділяється на декілька блоків:
1.Короткий анамнез, де є можливість описати скарги, огляд, анамнез хвороби та анамнез життя;
2. Ehealth що включає: Епізод, пріоритет випадку, дані по госпіталізації, причину звернення, спостереження, діагнози, дії та діагностичні звіти;
3. Заключення, що включає інформацію по рекомендаціях та заключенні.
Звертаємо вашу увагу, до ЦК Ehealth після накладання ЕЦП передається лише блок Ehealth!
Блок «Короткий анамнез»
Блок «eHealth»
Клас взаємодії (Стаціонарна медична допомога);
Тип взаємодії (виписка пацієнта, який вибув зі стаціонару);
Направлення (поле призначене для вибору № направлення пацієнта ). 
«Госпіталізація»
Для запису медичних даних про стаціонарне лікування, у взаємодії додатково вказуються такі дані:
В полі Підстава звернення ( ▪ За електронним направленням ▪ За паперовим направленням, яке було роздруковано з ЕСОЗ ▪ Самозвернення ▪ Бригадою екстреної медичної допомоги ▪ Переведений з іншого ЗОЗ ▪ Переведений з іншого відділення ▪ Доставлений третіми особами ▪ Народжений в закладі);
В полі Повторна госпіталізація з тим же діагнозом (▪ Ні ▪ Так, протягом 30 днів ▪ Так, протягом року);
В полі Заклад у який переведено пацієнта ID закладу до якого було переведено (з зареєстрованих в ЕСОЗ здійснюється пошук по повній назві ЛЗ, чи ЄРДПОУ );
В полі Результат лікування (▪Без змін, Виписаний з погіршенням, Виписаний з поліпшенням Здоровий(а), Переведений до іншого ЗОЗ ▪ Пацієнт залишив заклад охорони здоров'я всупереч медичним рекомендаціям ▪ Помер(ла) ▪Статистична виписка);
В полі Відділення виписки -відділення з якого виписано пацієнта (довідник eHealth);
В полі Номер виклику швидкої допомоги Номер швидкої допомоги, яка доставила пацієнта.
Таблиця «Причини звернення»
Для внесення Причин звернення натиснути кнопку «Додати».
Відкриється картка Причини звернення, в якій лікар:
В полі Причина звернення обирає причини звернення за довідником ICPC-2,
В полі Опис, може описати деталізацію до обраної за довідником ICPC-2 причини звернення,
Після вибору причини звернення з'являється блок Додаткова інформація, в якому лікар може бачити відповідність між обраною причиною звернення за довідником ICPC-2 та кодами довідника МКХ-10.
Якщо причина звернення одна – натискаємо кнопку «Ок», якщо причин звернення декілька – натискаємо «Додати іншу». Відкриється картка для вибору іншої причини звернення по даному епізоду.
Зверніть увагу! Якщо лікар створить консультацію без епізоду, при занесенні причини звернення, система автоматично буде шукати, чи є в цього пацієнта відкритий епізод по даній проблемі. Лікар може обрати, до якого з них віднести дану консультацію.
Таблиця «Спостереження»
Для внесення Спостереження натиснути кнопку «Додати»
Перелік спостережень, що підлягають створенню:
Стать для всіх пацієнтів
Вага дитини до року при госпіталізації в стаціонар (одиниця вимірювання вказується в грамах) для всіх пацієнтів віком до 1 року
Шкала апгар на першій хвилині життя для всіх неонатальних випадків
Шкала апгар на п'ятій хвилині життя для всіх неонатальних випадків
Важливо: відсутність, при виписці зі стаціонару, створених обстежень за цим переліком може призвести до неможливості віднесення пролікованого випадку до діагностично-спорідненої групи (дсг) та як наслідок - неможливості отримання оплати за цей випадок
УВАГА при реєстрації в ЕСОЗ НЕІДЕНТИФІКОВАНОЇ особи 
ВАЖЛИВО: у випадку, якщо дані про вищезазначені обстеження неідентифікованої особи не будуть внесені, то запис про цю особу буде заблоковано, що унеможливлює внесення медичних даних про неї, а отже і отримання оплати за цей пролікований випадок.
Таблиця «Діагнози»
В полі Код МКХ-10 кодуємо діагноз за довідником MKX-10 Австралійської модифікації.
В полі Клінічний статус обираємо з випадаючого списку (Активний, Вилікуваний/Завершений, Лікування загострення завершено, Лікування призупинено, Ремісія, Рецидив)
В полі Статус достовірності Введений помилково, диференціальний, заключний попередній, спростований)
Зверніть увагу! Діагноз, який внесено першим в картку, має роль основний. Інші діагнози, додані в картки будуть або з роллю супутній або з роллю ускладнення.
Таблиця «Дії»
Поле Послуга заповнюється згідно Австралійського класифікатора медичних інтервенцій (АКМІ) до 30 інтервенцій.
Таблиця «Діагностичний звіт»
Для внесення Діагностичного звіту натиснути кнопку «Додати».
Інформацію по діагностичному звіті у Виписці пацієнта в системі може вносити як лікар, який проводив діагностичне дослідження, так і лікуючий лікар, який виписує пацієнта.
Відкривається поле для внесення інформації за категоріями.
Блок «Заключення»
Передача Виписки в eHealth
1) Після заповнення Виписки натискаємо на кнопку Відправити в eHealth
2) З'являється картка для підписання ЕЦП. Якщо поле сертифікату пусте, потрібно підв'язати ключ в обліковий запис (Див. Інструкція з додавання Електронного цифрового підпису (ЕЦП)).
Обираємо ключ, вводимо пароль ключа і натискаємо кнопку «Підписати»
3) Система видає повідомлення, що Виписка очікує обробки в системі eHealth. Натискаємо Ок.
4) Виписка перейшла у стан Очікує обробки, далі необхідно перевірити її стан. Натискаємо кнопку «Перевірити стан»
5) Виписка переходить у стан Завершена і система видає повідомлення, що Виписку створено в системі eHealth.
- Після цього натискаємо кнопку «Погасити направлення» і перевіряємо стан, натиснувши на кнопку «Перевірити стан». Після цього система видає повідомлення Направлення успішно погашено в системі «eHealth»
10. Після виписки пацієнта лікуючий лікар повинен ЗАКРИТИ Епізод госпіталізації.
Вказується Дата закриття епізоду, Причина закриття, Заключний висновок.
11. Після цього відбувається закриття епізоду в системі eHealth та система сповіщує, що епізод очікує обробки.
12. Для перевірки стану епізоду натискаємо на іконку (галочка) «перевірити стан» та система сповіщує про закриття епізоду.
13. Після передачі інформації по стаціонарному лікуванню, Лікуючий лікар закриває стаціонарну картку та для формування статистики генерує 066 форму, натиснувши на спеціальну дію «Згенерувати 066 форму».