Особливості створення Плану лікування для пацієнтів, які потребують інсулінотерапії |  Image Added
| Алгоритм створення та ведення плану лікування для пацієнтів з діабетом в ЕСОЗ складається з таких кроків:Крок 1. Ідентифікація пацієнта Крок 2. Пошук пацієнта, пошук е-направлення в ЕСОЗ Крок 3. Створення або пошук епізоду медичної допомоги Крок 4. Надання медичної допомоги Крок 5. Створення взаємодії Крок 6. Опис стану пацієнта Крок 7. Опис проведених дій (інтервенцій) крок 8. Створення спостереження Крок 9. Передача медичних записів до ЦБД ЕСОЗ Крок 10. Облік категорії інсулінозалежного Крок 11. Створення плану лікування Крок 12. Створення первинних призначень Крок 13. Виписування е-рецепту та створення е-направлення | Раскрыть |
|---|
| title | Передумови та особливості створення ПЛ для пацієнтів, які потребують інсулінотерапії. |
|---|
| При веденні хворого на діабет лікар обов’язково має: - СТВОРИТИ НОВИЙ ЕПІЗОД медичної допомоги з типом “ЛІКУВАННЯ” для знайденого або зареєстрованого пацієнта - у випадку, якщо пацієнт прийшов на перший прийом з приводу лікування діабету або знайти та ОБРАТИ ВЖЕ ІСНУЮЧИЙ ЕПІЗОД даного пацієнта з типом “ЛІКУВАННЯ” у випадку, якщо пацієнт прийшов на другий та послідуючі прийоми. В такому випадку лікар фіксує ВЗАЄМОДІЇ в рамках раніше відкритого ним ЕПІЗОДУ.
- Лікуючий лікар після проведення консультації створює ВЗАЄМОДІЮ, відповідно до алгоритму, який описано у наступних кроках.
Медичні дані пацієнта, які підтверджують його віднесення до тієї чи іншої категорії, можуть вказуватися на етапі створення ВЗАЄМОДІЇ: при внесенні інформації про стан пацієнта (коди основного та супутніх діагнозів); при створенні СПОСТЕРЕЖЕННЯ; при створенні ДІАГНОСТИЧНОГО ЗВІТУ.
Соціальні та медичні дані пацієнта (такі як номер студентського (учнівського) квитка, результати обстежень на гостроту зору та на рівень глікозильованого гемоглобіну) зазначаються у СПОСТЕРЕЖЕННІ. При створенні ВЗАЄМОДІЇ в межах ЕПІЗОДУ ведення пацієнтів, хворих на діабет, вказуються такі значення: - МІСЦЕ надання медичних послуг, в якому пацієнт отримує послуги.
- Вказується ПІБ лікаря, який створює взаємодію і несе відповідальність за достовірність вказаної інформації.
Вказується ДАТА проведення консультації. - Посилання на е-направлення
- Клас взаємодії, в даному випадку “АМБУЛАТОРНА МЕДИЧНА ДОПОМОГА”
- Пріоритетність
- Тип взаємодії “ВЗАЄМОДІЯ В ЗАКЛАДІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я"
- Причини звернення
У цьому полі лікар може вказати причину звернення пацієнта за КОДОМ з класифікатора ICPC-2, зокрема: 🔹 T89 “Інсулінозалежний цукровий діабет” 🔹 T90 “Інсулінонезалежний цукровий діабет” 🔹 T47 “Консультація зі спеціалістом” 🔹 T50 “Призначення ліків/ін’єкції”
Під час створення ВЗАЄМОДІЇ лікар має також вказати ДІЇ (ІНТЕРВЕНЦІЇ), що були проведені під час огляду пацієнта. Кодування інтервенцій здійснюється відповідно до стандартів клінічного кодування. Для кодування дій (інтервенцій) за цим пакетом використовуються коди з довідника ЕСОЗ, який зокрема містить коди НК 026:2021 “Класифікатор медичних інтервенцій”. Для того, щоб передати до ЕСОЗ дані про проведену консультацію (дані, вказані у ВЗАЄМОДІЇ), взаємодія має бути обов’язково ЗБЕРЕЖЕНА та ПІДПИСАНА чинним КЕП лікаря. У випадку, якщо при створенні взаємодії було здійснено ПОМИЛКУ, яка підпадає під АВТОМАТИЧНУ ПЕРЕВІРКУ, то дані не будуть передані до ЕСОЗ, оскільки система поверне помилку і НЕ ЗАРЕЄСТРУЄ таку взаємодію.
3. Після того, як лікар-ендокринолог створив та передав до ЕСОЗ взаємодію за результатами візиту пацієнта, він може створити на її основі ПЛАН ЛІКУВАННЯ. Функціонал плану лікування розроблений та запроваджений для ведення пацієнтів з діагнозами або станами, що потребують комплексних призначень та тривалого лікування, або для пацієнтів, яким визначено необхідність проведення профілактичних заходів протягом деякого періоду. За допомогою плану лікування лікар може зафіксувати в ЕСОЗ перелік первинних призначень для лікування пацієнта та відслідковувати з часом виконання цих призначень. при створенні ПЛАНУ ЛІКУВАННЯ у ньому можуть бути вказані посилання на такі ЕМЗ пацієнта, як: Також посилання на ЕМЗ можуть додаватися до ПЛАНУ ЛІКУВАННЯ на етапі створення первинних призначень. Однак у первинних призначеннях можна вказувати посилання на: |
| Раскрыть |
|---|
| Дані про СТАН пацієнта вказуються для фіксації причини звернення пацієнта до лікаря. Ці дані обов'язково мають бути облікованими незалежно від того, чи буде лікарем далі створено ПЛАН ЛІКУВАННЯ чи КЛІНІЧНУ ОЦІНКУ щодо категорії інсулінозалежного пацієнта. Значення, які вказуються у полях при внесенні даних про ДІАГНОЗ або СТАН пацієнта | Роль діагнозу | Обирається одне із запропонованих значень: ОСНОВНИЙ СУПУТНІЙ УСКЛАДНЕННЯ
| | Код діагнозу | У цьому полі лікар вказує КОД ДІАГНОЗУ/СТАНУ пацієнта, використовуючи код “Класифікатора хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я” (НК 025:2021). Для пацієнтів з цукровим діабетом типу 2, які не потребують інсулінотерапії, код ОСНОВНОГО ДІАГНОЗУ має відповідати одному з кодів групи: 🔹 Е11 “Цукровий діабет типу 2” Для пацієнтів з нецукровим діабетом код ОСНОВНОГО діагнозу має бути: 🔹 Е23.2 Діабет нецукровий
Для пацієнтів з цукровим діабетом, які потребують інсулінотерапії (для УСІХ категорій: 1 - “Діти”, 2 - “Вагітні”, 3 - “Студенти”, 4 - “Порушення зору, які не пов’язані з цукровим діабетом”, 5 - “Порушення верхніх кінцівок, які не пов’язані з цукровим діабетом”, 6 - “Цільовий рівень НвА1с під час лікування інсуліном людським”, 7 - “Алергії”, 8 - “Гіпоглікемії”, 9 - “Цільовий рівень НвА1с під час лікування аналогами інсуліну”, 10 - “Всі з діагнозом ЦД”), кодом ОСНОВНОГО ДІАГНОЗУ може бути один з таких груп кодів:
🔹 Е10 “Цукровий діабет типу 1”; 🔹 Е11 “Цукровий діабет типу 2”; 🔹 Е13 “Інший уточнений цукровий діабет”; 🔹 Е14 “Неуточнений цукровий діабет”. Для таких категорій разом з кодом ОСНОВНОГО ДІАГНОЗУ має бути вказаний ще й код СУПУТНЬОГО ДІАГНОЗУ або УСКЛАДНЕННЯ (або використаний вже існуючий запис про СУПУТНІЙ ДІАГНОЗ із записів іншого лікаря): Для категорії 4 “Порушення зору, які не пов’язані з цукровим діабетом” - відповідний код супутнього діагнозу з класу 7 “Хвороби ока та придаткового апарата”; Для категорії 5 “Порушення верхніх кінцівок, які не пов’язані з цукровим діабетом”- відповідний код супутнього діагнозу: класу 6 “Хвороби нервової системи”, класу 13 “Хвороби кістково-м'язової системи та сполучної тканини”, класу 17 “Вроджені вади розвитку, деформації та хромосомні аномалії”, класу 19 “Травми, отруєння та деякі інші наслідки дії зовнішніх причин” або класу 21 “Фактори, що впливають на стан здоров’я населення та звернення до закладів охорони здоров’я”, який відповідає функціональним порушенням верхніх кінцівок травматичного або неврологічного характеру. Для категорії 7 “Алергії” - код ускладнення: Y42.3 “Інсулін та пероральні гіпоглікемічні [протидіабетичні] лікарські засоби”. Для категорії 8 “Гіпоглікемії” - код ускладнення: E10.64 “Цукровий діабет типу 1 з гіпоглікемією”, Е11.64 - “Цукровий діабет типу 2 з гіпоглікемією”, Е13.64 - “Інший уточнений цукровий діабет з гіпоглікемією”, Е14.64 - “Неуточнений цукровий діабет з гіпоглікемією”.
Для категорії 2 “Вагітні” кодом ОСНОВНОГО ДІАГНОЗУ також може бути один із: О24.12 “Попередній цукровий діабет типу 2, під час вагітності, з прийомом інсуліну”; О24.22 “Попередній цукровий діабет, інший уточнений тип, під час вагітності, з прийомом інсуліну”; О24.32 “Попередній цукровий діабет, неуточнений, під час вагітності, з прийомом інсуліну”; О24.42 “Цукровий діабет, що виникає в період вагітності, з прийомом інсуліну”; О24.92 “Цукровий діабет під час вагітності, без уточнення початку, з прийомом інсуліну”.
Також окремо зазначається код діагнозу за “Класифікатором хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я” (НК 025:2021) з кодів (групи кодів), що підтверджує вагітність пацієнтки: - O09 “Тривалість вагітності“;
- O12 “Гестаційний [зумовлений вагітністю] набряк та протеїнурія без гіпертензії”;
- O13 “Гестаційна [зумовлена вагітністю] гіпертензія”;
- O14 “Прееклампсія”;
- O15.0 “Еклампсія під час вагітності”;
- O15.9 “Еклампсія, не уточнена щодо проміжку часу, коли виникла”;
- O20 “Кровотеча в ранні терміни вагітності”;
- O24.52: "Попередня проміжна гіперглікемія, під час вагітності, з прийомом інсуліну";
- O26.81: "Хвороба нирок під час вагітності, пологів і в післяпологовому періоді";
- O30 Багатоплідна вагітність ;
- O31.1 Вагітність, що триває після викидня одного або декілька плодів;
O31.2 Вагітність, що триває після внутрішньоутробної загибелі одного або декілька плодів; O99.00 Анемія під час вагітності, пологів та післяпологового періоду, неуточнена; O99.01 Анемія під час вагітності Допологова анемія БДВ; O99.02 Анемія, під час вагітності, зі згадкою про анемію існуючу раніше; O99.2 Ендокринні хвороби, розлади харчування та пору.
Решта кодів СУПУТНІХ ДІАГНОЗІВ та УСКЛАДНЕНЬ вказуються відповідно до стану пацієнта на момент звернення, якщо такі стани існують. | | Клінічний статус | Для основного діагнозу обирається значення: 🔹 АКТИВНИЙ Для додаткового діагнозу обирається одне із запропонованих значень: 🔹ЗАВЕРШЕНИЙ 🔹АКТИВНИЙ 🔹 РЕЦИДИВ 🔹 РЕМІСІЯ 🔹 ВИЛІКУВАНИЙ | | Вид діагнозу | Для створення плану лікування для основного діагнозу має обиратися значення: 🔹 ЗАКЛЮЧНИЙ Обирається одне із запропонованих значень: 🔹 ЗАКЛЮЧНИЙ 🔹 ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ 🔹 ВВЕДЕНИЙ ПОМИЛКОВО 🔹 СПРОСТОВАНИЙ 🔹 ПОПЕРЕДНІЙ | | Дата встановлення діагнозу | У цьому полі лікар вказує дату встановлення діагнозу або дату підтвердження діагнозу самим лікарем. |
Нагадуємо, дані про стан пацієнта заповнюються ОКРЕМО для КОЖНОГО ДІАГНОЗУ в межах проведеної консультації.
Розглянемо детальніше категорії пацієнтів, які потребують створення електронного медичного запису про СПОСТЕРЕЖЕННЯ для їх підтвердження. Для категорій 1 “Діти” та 3 “Студенти” у СПОСТЕРЕЖЕННІ необхідно вказати тип зайнятості та номер студентського (учнівського) квитка. Для категорії 4 “Порушення зору” - результати обстеження на гостроту зору. Для категорії 6 “Цільовий рівень НвА1с під час лікування інсуліном людським” та категорії 9 “Цільовий рівень НвА1с під час лікування аналогами інсуліну” - результати обстеження на рівень глікозильованого гемоглобіну. Категорії чпостережень, обирається одне із запропонованих значень: Соціальні ознаки (для категорії 3 “Студенти” для зазначення номеру студентського (учнівського) квитка та типу зайнятості); Діагностичні процедури (для категорії 4 “Порушення зору”); Лабораторні дослідження (для категорії 6 “Цільовий рівень НвА1с під час лікування інсуліном людським” та категорії 9 “Цільовий рівень НвА1с під час лікування аналогами інсуліну”); - Фізичні ознаки (для категорії 1 “Діти” та категорії 3 “Студенти” для зазначення віку).
Код спостереження Із запропонованих значень обирається: 🔹 85658-3 - Тип зайнятості (для категорії 3 “Студенти”)
🔹 65897-1 - Гострота зору при найкращій корекції, ліве око (для категорії 4 “Порушення зору”)
🔹 65893-0 - Гострота зору при найкращій корекції, праве око (для категорії 4 “Порушення зору”)
🔹 4548-4 - Рівень НвА1с в крові (для категорії 6 “Цільовий рівень НвА1с під час лікування інсуліном людським” та категорії 9 “Цільовий рівень НвА1с під час лікування аналогами інсуліну”)
🔹 30525-0 - Вік (для категорії 1 “Діти” та категорії 3 “Студенти”)
|
|
|
